孫麗敏，張 濤，賀 欣

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001）

問診，又稱病史采集，是醫(yī)患溝通的重要橋梁。傳統(tǒng)的診斷學(xué)問診教學(xué)中，學(xué)生所接觸的完全是書本知識(shí)，對(duì)問診過程中應(yīng)具備的技巧及醫(yī)患溝通缺乏感性認(rèn)識(shí)及必要的訓(xùn)練，導(dǎo)致問診水平參差不齊。學(xué)生掌握的只是“主訴”“現(xiàn)病史”等一個(gè)個(gè)概念。無法完整的采集病史，沒有完整的臨床思維，甚至出現(xiàn)“張不開嘴”的尷尬現(xiàn)象。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是從事非醫(yī)療工作的正常人或病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人于1964年由Barrows Abrahamson在美國南加州大學(xué)倡導(dǎo)發(fā)起，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中［1］。在發(fā)達(dá)國家，SP在教學(xué)、評(píng)估、醫(yī)師執(zhí)照考試和各種臨床技能訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用。而國內(nèi)SP人員的招募、培訓(xùn)、應(yīng)用等多個(gè)環(huán)節(jié)成為制約SP在國內(nèi)教學(xué)普及的難點(diǎn)［2］。TSP教學(xué)是由SP引申出來的一種新的教學(xué)模式，是指具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)訓(xùn)練。是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需要及我國國情的一種新型實(shí)踐教學(xué)方法。TSP教學(xué)克服了傳統(tǒng)教學(xué)方法及SP教學(xué)的不足和缺陷，不需要投入大量資金，為我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式提供了一種全新的改革思路和教學(xué)理念［3］。美國俄亥拉馬大學(xué)管理系教授Larry Michaelsen，20世紀(jì)70年代末提出了基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）的教學(xué)方法，我國高等醫(yī)學(xué)院校已有應(yīng)用TBL教學(xué)的報(bào)道［4］。本研究將TSP與TBL相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用于診斷學(xué)問診教學(xué)中，顯著提高了教學(xué)效果。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象。

錦州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共68人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。每組34人。兩組學(xué)生的性別、年齡、學(xué)習(xí)成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遵循知情同意原則，學(xué)生均自愿參與本研究。

（二）研究方法。

1.試驗(yàn)組。采用TSP及TBL結(jié)合的教學(xué)方法。（1）診斷學(xué)教師講授問診的理論知識(shí)。由教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷學(xué)高年資教師組織診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教師進(jìn)行集體培訓(xùn)，設(shè)計(jì)典型病例，按照標(biāo)準(zhǔn)化病人模板系統(tǒng)培訓(xùn)。編寫TBL教學(xué)法實(shí)施方案，針對(duì)典型病例制作習(xí)題和預(yù)習(xí)提綱，于實(shí)習(xí)課前發(fā)放給學(xué)生。（2）采用TBL教學(xué)方式將學(xué)生分組，4-5人/組。力爭對(duì)不同性格、性別學(xué)生進(jìn)行均勻分配。學(xué)生對(duì)TSP進(jìn)行問診，對(duì)TSP提供的主訴、現(xiàn)病史要點(diǎn)進(jìn)行組內(nèi)討論，達(dá)成統(tǒng)一意見后完成整個(gè)問診過程。TSP指出其不足之處，指導(dǎo)再次實(shí)踐。教師指導(dǎo)學(xué)生完成一份病歷書寫。

2.對(duì)照組。由診斷學(xué)教師講授問診的理論知識(shí)，包括問診的重要性、內(nèi)容及技巧等。采用傳統(tǒng)的帶徒式方法進(jìn)行問診內(nèi)容和問診技巧的訓(xùn)練。

（三）教學(xué)效果評(píng)估。

1.理論考試。學(xué)生獨(dú)立完成一篇病歷書寫，滿分為100分。

2.問卷調(diào)查。學(xué)生完成自制調(diào)查問卷。分為問診技巧、臨床思維能力、學(xué)習(xí)積極性以及團(tuán)隊(duì)合作精神、對(duì)教學(xué)滿意度項(xiàng)目。每項(xiàng)滿分10分。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

使用SPSS 18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較分析采用 t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組病歷書寫成績明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p＜0.05）（見表 1）。

學(xué)生對(duì)TSP與TBL相結(jié)合的教學(xué)模式的評(píng)價(jià)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）（見表2）。

表1 兩組病歷書寫成績比較

表2 兩組調(diào)查問卷評(píng)分比較

三、討 論

近些年在校醫(yī)學(xué)生人數(shù)不斷增長。對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)資源的需求不斷增加。與此同時(shí)，臨床患者自我保護(hù)意識(shí)逐年增強(qiáng)。多數(shù)病人只愿意接受自己信賴的醫(yī)生診治，一部分臨床患者不愿配合學(xué)生的實(shí)習(xí)工作，使得本就欠缺的問診訓(xùn)練在臨床實(shí)習(xí)中也得不到有效的實(shí)踐和提高，實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐鍛煉機(jī)會(huì)越來越少。在診斷學(xué)教學(xué)過程中，學(xué)生掌握問診技能不僅對(duì)工作中的疾病診斷和治療有重要的影響作用，而且對(duì)在問診過程中建立良好的醫(yī)患關(guān)系也發(fā)揮著重要作用。問診技能掌握的好壞直接影響醫(yī)學(xué)生能否順利進(jìn)入臨床工作，對(duì)其整個(gè)醫(yī)學(xué)生涯有著深遠(yuǎn)的影響。我國標(biāo)準(zhǔn)化病人數(shù)量少，費(fèi)用高，素質(zhì)參差不齊等現(xiàn)狀，無法廣泛應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)中，由具有專業(yè)知識(shí)的診斷學(xué)帶教教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patient，TSP），有效地解決了上述問題。TSP可在教學(xué)中一定程度上替代真實(shí)病人，有效避免了在教學(xué)中缺乏合適病例的缺陷［5］。面對(duì)教師擔(dān)任的標(biāo)準(zhǔn)化病人。學(xué)生需要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。在頭腦中組織語言進(jìn)行下一步問診。這促進(jìn)了其臨床思維的形成，也在一定程度上讓其學(xué)會(huì)傾聽，提高自信心和反應(yīng)能力［6-7］。由本校附屬醫(yī)院完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及具備教師資格的教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，能夠結(jié)合診斷學(xué)大綱及本校學(xué)生實(shí)際情況，制定典型臨床病例，使學(xué)生能夠順利完成診斷學(xué)問診學(xué)習(xí)。

TBL是一種以學(xué)生為主體，結(jié)合團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)和教師輔導(dǎo)講解為一體的學(xué)習(xí)方法。在國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中廣泛應(yīng)用。初步接觸診斷學(xué)的學(xué)生臨床思維較差，依靠學(xué)生個(gè)人對(duì)TSP問診很難達(dá)到理想效果。采用TBL分組，提高了學(xué)生參與教學(xué)的積極性及教學(xué)效果。

本研究將TSP與TBL相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用于診斷學(xué)問診教學(xué)中，使學(xué)生的教學(xué)效果評(píng)價(jià)考核成績顯著提高。綜上所述，TSP與TBL相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用于診斷學(xué)問診教學(xué)中，可顯著提高臨床醫(yī)學(xué)生理論及臨床思維能力，值得廣泛推廣。