李 萍，皮晨曦，吳 盼，屈 彥

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安 710061)

急性良性神經(jīng)疾病，主要是腦卒中，是老年患者經(jīng)常入住重癥監(jiān)護(hù)病房的主要原因，據(jù)報(bào)道，腦卒中患者普遍伴有營(yíng)養(yǎng)不良[1]。研究表明，除了藥物治療，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用[2]。腦卒中患者吞咽困難是腦卒中的常見(jiàn)嚴(yán)重后果，與腦神經(jīng)上部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損有關(guān)。研究表明，約45%腦卒中患者入院時(shí)伴有吞咽困難，7%患者在發(fā)病9d仍伴有吞咽困難，但40d后僅有3%患者伴有吞咽困難，伴有吞咽困難的腦卒中患者6w死亡率為46%[3]。盡管大多數(shù)吞咽困難患者在腦卒中后幾周內(nèi)恢復(fù)吞咽能力，但吞咽困難的腦卒中患者預(yù)后較差，并且與患者腦卒中早期死亡相關(guān)[4]。吞咽困難患者吸入食物導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)很高，雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能消除這種風(fēng)險(xiǎn)，但卻有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[5]，從而減少泌尿、呼吸道感染及褥瘡的發(fā)生[6]，有利于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。有研究表明，入院72h內(nèi)給予腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠?qū)⒛X卒中患者住院時(shí)間縮短9d左右[7]。上述數(shù)據(jù)表明，給予腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)支持是必要的。

腦卒中患者基本為老年人，而衰老本身會(huì)導(dǎo)致骨骼肌量下降，衰老加速腦卒中患者肌肉減少的過(guò)程，有學(xué)者提出，每日攝入25～30g高品質(zhì)蛋白質(zhì)(每餐補(bǔ)充亮氨酸)對(duì)于預(yù)防肌肉減少癥是必要的[8]。因此，本研究的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案著重增加了富含亮氨酸的乳清蛋白制劑。綜上，本研究選取150名來(lái)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診療的腦卒中患者，評(píng)估早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦卒中患者的作用。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

150例研究對(duì)象為2015年6月—2017年6月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬區(qū)院診療的腦卒中患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各75例。觀察組：年齡52～74歲，平均年齡為64.1±9.6歲，男41例、女34例，格拉斯哥評(píng)分5～8分，平均評(píng)分為6.9±1.7分，其中腦出血患者30例、腦梗死患者45例；對(duì)照組：年齡54～78歲，平均年齡為65.9±9.2歲，男39例、女36例，格拉斯哥評(píng)分5～8分，平均評(píng)分為6.5±1.9分，其中腦出血患者32例、腦梗死患者43例。兩組患者在年齡、性別、格拉斯哥評(píng)分、疾病類型等一般資料方面沒(méi)有顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中24h內(nèi)入院且預(yù)計(jì)生存期大于3w的患者；(2)伴有一定程度吞咽困難的腦卒中患者；(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血及伴有其他嚴(yán)重疾病患者不納入本次研究；(4)患者家屬知情本次研究，自愿參與。

1.2 方法

兩組患者入院后均插入鼻胃管，觀察組給予高能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合劑，對(duì)照組由患者家屬提供飲食，鼻飼前3d常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防急性胃粘膜損傷。

觀察組：根據(jù)患者體重計(jì)算患者熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)量。熱量以35kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，蛋白質(zhì)以1.2 g/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，熱量組成為60%糖及40%脂肪，另外每天額外添加20g乳清蛋白。經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注，第1天給予500mL鼻飼量，觀察患者胃腸適應(yīng)情況，如沒(méi)有不適每天增量100mL直至全量。

對(duì)照組：患者家屬提供食物，比如牛奶、雞蛋、粥、蔬菜等，制作成流質(zhì)飲食，經(jīng)鼻飼管推注，每次200mL，每天5次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者入院第2周營(yíng)養(yǎng)狀況血清指標(biāo)(血清白蛋白ALB、總蛋白TP、血紅蛋白Hbg、三酰甘油TG、血糖GLU)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(MNA)、神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)及并發(fā)癥情況(消化道出血、肺部感染、褥瘡、尿路感染)等差異。營(yíng)養(yǎng)評(píng)分 MNA量表進(jìn)行評(píng)估，小于17分為營(yíng)養(yǎng)不良、17～24分為可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、大于24分為營(yíng)養(yǎng)良好。神經(jīng)功能評(píng)分采用NIHSS量表，分?jǐn)?shù)范圍0～42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，0～1分為正?；蚪咏！?～4分為輕度卒中、5～15分為中度卒中、16～42分為重度卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究計(jì)量資料使用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組腦卒中患者入院第2周營(yíng)養(yǎng)狀況比較

觀察組患者入院2w后的ALB、TP、Hbg、MNA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的TG、GLU水平差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1、表2)。

表1 兩組腦卒中患者入院第2周營(yíng)養(yǎng)狀況比較

注：*P<0.05

表2 兩組腦卒中患者入院第2周營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較分)

注：*P<0.05

2.2 兩組腦卒中患者入院第2周神經(jīng)功能評(píng)分比較

觀察組患者入院2w后的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組腦卒中患者入院第2周神經(jīng)功能損傷評(píng)分比較分)

注：*P<0.05

2.3 兩組腦卒中患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者消化道出血、肺部感染、褥瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的尿路感染發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組腦卒中患者并發(fā)癥情況比較(n，%)

注：*P<0.05

3 討論

腦卒中后，尤其是腦卒中早期機(jī)體處于應(yīng)激期，患者營(yíng)養(yǎng)代謝出現(xiàn)顯著變化，表現(xiàn)為腎上腺素、胰高血糖素、兒茶酚胺分泌增多，能量及蛋白質(zhì)分解增加，尤其是蛋白質(zhì)分解速度增加了近50%，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[9]，這造成了腦卒中患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力低下等癥狀[10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠增強(qiáng)臨床治療效果，還能夠保護(hù)胃腸粘膜，患者消化道能夠耐受的情況下，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦卒中患者具有重要作用。

據(jù)報(bào)道，在老年急性缺血性卒中患者中，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中增加乳清蛋白可降低IL-6水平、增加GPx水平，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎癥反應(yīng)[11]。危重病患者體內(nèi)谷胱甘肽水平通常會(huì)下降[12]，谷胱甘肽是一種內(nèi)源性三肽，是人體最重要的清除劑之一，谷胱甘肽來(lái)源于谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸，乳清蛋白中含有豐富的半胱氨酸，有利于谷胱甘肽的合成[13]。重癥患者通常會(huì)經(jīng)歷氧化應(yīng)激狀態(tài)，這與血清谷胱甘肽水平下降和蛋白質(zhì)分解代謝率增加有關(guān)，有研究表明，補(bǔ)充乳清蛋白可以增加老年患者氮平衡[14]，補(bǔ)充乳清蛋白可持續(xù)增加腦卒中患者的血漿谷胱甘肽水平[15-16]。還有研究表明，豐富的亮氨酸和半胱氨酸可以促進(jìn)谷胱甘肽的釋放[17-18]。基于上述研究，有學(xué)者提出，乳清蛋白富含半胱氨酸、亮氨酸對(duì)腦卒中患者改善體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥狀態(tài)具有重要作用。因此，本研究的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案額外增加了乳清蛋白，療效顯著。

本研究顯示，觀察組患者入院2w后的ALB、TP、Hbg、MNA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，兩組患者的TG、GLU水平?jīng)]有差異，觀察組患者入院2w后的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組患者消化道出血、肺部感染、褥瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組患者的尿路感染發(fā)生率沒(méi)有差異，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于減少腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤其是額外添加乳清蛋白，有利于改善腦卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于減少腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>