余 洋 譚 彪 楊世鵬 樊效鴻

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院骨科，成都 610075)

由于關(guān)節(jié)突的阻擋，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)為了將通道放置于椎管內(nèi)以便于突出髓核的摘除，往往需要先行椎間孔擴(kuò)大成形，使內(nèi)鏡進(jìn)入椎管后獲得更大的活動(dòng)范圍，同樣拓展鏡下探查、處理的范圍，擴(kuò)大經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的適應(yīng)證，提高療效及安全性[1]。因此，椎間孔成形的質(zhì)量直接決定了通道放置的位置及后續(xù)椎管減壓、髓核摘除的可操作性，是手術(shù)成功及療效保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。我們回顧性分析2016年1～12月椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)資料，其中可視化椎間孔成形技術(shù)組42例，經(jīng)典TESSYS技術(shù)(Transforaminal Endoscopic Spine System)29例，比較2組的可安全、可操作性及臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲，診斷明確的L4/5或L5/S1單節(jié)段、單側(cè)突出的椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)正規(guī)保守治療至少2個(gè)月無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、椎間盤(pán)炎等感染性疾??；②復(fù)發(fā)的腰椎間盤(pán)突出癥；③存在腰椎不穩(wěn)如腰椎滑脫；④伴有廣泛的腰椎管狹窄；⑤高髂嵴因髂嵴阻擋無(wú)法從后外側(cè)進(jìn)行操作。

2016年6月前29例采用經(jīng)典TESSYS技術(shù)(對(duì)照組)，以后42例采用可視化椎間孔成形技術(shù)(觀察組)，2組年齡、性別、突出節(jié)段、突出類型、術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者完成，均采用局部麻醉，使用德國(guó)Joimax公司TESSYS系統(tǒng)(FS63421810，國(guó)械注進(jìn)20163222585)。

觀察組(可視化椎間孔成形技術(shù))：患者俯臥于俯臥位墊上，保持腹部懸空以降低腹壓，減少出血。沿棘突標(biāo)記后正中線，手術(shù)側(cè)髂嵴上緣線。在正位X線透視下標(biāo)定椎間隙的水平線。①避開(kāi)髂嵴根據(jù)術(shù)前CT或MRI測(cè)量的旁開(kāi)距離(一般為10～12 cm)用18號(hào)穿刺針穿刺，穿刺點(diǎn)及穿刺路徑均采用1%利多卡因全程浸潤(rùn)麻醉，穿刺到關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)后對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行局部麻醉，透視了解大致位置[3](圖1)。②經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心，做長(zhǎng)約7 mm皮膚切口，切開(kāi)深筋膜，通過(guò)導(dǎo)絲置入鈍性的一級(jí)導(dǎo)桿，使其達(dá)到關(guān)節(jié)突周?chē)鷧^(qū)域后拔出導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)桿的滑移觸碰以了解關(guān)節(jié)突的骨性結(jié)構(gòu)，通過(guò)無(wú)痛錘錘擊導(dǎo)桿使其固定于上關(guān)節(jié)突基底部腹側(cè)區(qū)域的骨面上，正側(cè)位透視確定位置，可稍作調(diào)整，位置滿意后逐級(jí)擴(kuò)張置入帶舌面的操作通道(圖2)。③將外徑6.3 mm的操作鏡頭置入內(nèi)徑6.5 mm的操作通道內(nèi)觀察，可視下清除關(guān)節(jié)突表面軟組織，了解關(guān)節(jié)突的結(jié)構(gòu)、位置及需要成形的部位及范圍，確定好位置后固定操作通道保持不動(dòng)，暫時(shí)撤出鏡頭，在操作通道內(nèi)置入外徑6.3 mm的環(huán)鋸進(jìn)行一次成形(圖3、4)，切割的骨塊一般都可隨環(huán)鋸一起取出。再次置入鏡頭，通過(guò)成形的骨道即可見(jiàn)椎管內(nèi)的黃韌帶，切除部分黃韌帶后可見(jiàn)神經(jīng)根及下方的椎間盤(pán)，可直視下完成神經(jīng)根周?chē)鷾p壓及椎間盤(pán)組織摘除(圖5～7)。減壓完成后通過(guò)射頻刀頭行纖維環(huán)成形和止血，經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周?chē)⑷?0 mg地塞米松，縫合切口。

對(duì)照組(經(jīng)典TESSYS技術(shù))：體位、麻醉方式及術(shù)前定位透視準(zhǔn)備均同觀察組。通過(guò)透視使穿刺針到達(dá)Kambin安全三角區(qū)目標(biāo)椎間盤(pán)的后緣。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲分次置入三級(jí)導(dǎo)桿和三級(jí)環(huán)鋸在透視下行椎間孔成形。成形滿意后沿導(dǎo)絲置入操作通道，鏡下對(duì)椎管進(jìn)行減壓和摘除突出的椎間盤(pán)，具體過(guò)程與觀察組相同。

1.3 術(shù)后處理

2組相同。靜脈滴注頭孢呋辛(1.5 g每日2次)1天、地塞米松(10 mg每日1次)3天，口服塞來(lái)昔布膠囊(1片每日1次)5天。術(shù)后即可囑佩戴腰圍下地活動(dòng)，若疼痛不能耐受或存在其他情況則延緩下地時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)(C臂機(jī)操作技師常規(guī)記錄)、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥。記錄末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、ODI，療效評(píng)定采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

見(jiàn)表2。2組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、血管損傷發(fā)生，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，2組術(shù)后住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組隨訪(9.5±2.1)月，對(duì)照組隨訪(9.2±1.9)月，2組末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分及ODI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，觀察組優(yōu)31例、良8例、可3例，優(yōu)良率為92.9%，對(duì)照組優(yōu)22例、良5例、可2例，優(yōu)良率93.1%，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 2組觀察指標(biāo)的比較

3 討論

隨著生活習(xí)慣的改變，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生率日趨上升[4]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎手術(shù)具有切口小、軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、能早期活動(dòng)、術(shù)后并發(fā)癥少及傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為腰椎間盤(pán)突出癥主要治療方式[5～8]。

目前腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)很多，經(jīng)典TESSYS技術(shù)是常用的技術(shù)之一[9]。經(jīng)典TESSYS技術(shù)在操作時(shí)需要將穿刺針精確地穿刺于目標(biāo)椎間盤(pán)，而且其椎間孔成形的方式需采用由小到大的環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)張成形，操作次數(shù)較多而且需要較多的術(shù)中透視，這對(duì)于術(shù)者存在陡峭的學(xué)習(xí)曲線，并使醫(yī)患雙方均有較高的放射線暴露[10～13]。

可視化椎間孔成形技術(shù)應(yīng)用傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)的操作器械即可，無(wú)需增加特殊器械，相對(duì)于經(jīng)典TESSYS技術(shù)而言，定位穿刺無(wú)需進(jìn)入椎管且無(wú)需精確靶向穿刺于目標(biāo)間盤(pán)，僅需穿刺于關(guān)節(jié)突的腹側(cè)即可，降低穿刺的難度和穿刺針直接進(jìn)入椎管損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)；置入通道后先鏡下觀察了解關(guān)節(jié)突的結(jié)構(gòu)和位置，從而確定需要成形的部位及大小，達(dá)到可視化操作的要求，可盡可能多地切除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)而達(dá)到更好的顯露；在確定準(zhǔn)確位置后固定通道，此時(shí)只需短暫撤出鏡頭用6.3 mm環(huán)鋸進(jìn)行一次成形即可，無(wú)需逐級(jí)盲視下成形，不但操作簡(jiǎn)便，而且提高了成形的準(zhǔn)確性，大大減少術(shù)中透視的次數(shù)從而減少放射暴露。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全性及臨床療效與經(jīng)典TESSYS技術(shù)相當(dāng)，2組術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和ODI及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率等方面均無(wú)顯著性差異，兩種技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥方面均是安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，而可視化椎間孔成形技術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)均明顯少于經(jīng)典TESSYS技術(shù)。

綜上，我們認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是一種安全、有效的技術(shù)，較傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)而言具有術(shù)中可視、操作簡(jiǎn)便且放射暴露較少的優(yōu)點(diǎn)。