彭詩寒 陳體平 趙 磊

(瀘州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，瀘州 646000)

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點在臨床中應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)是通過胃、陰道、結(jié)直腸等自然腔道進入腹腔治療疾病的手術(shù)方式，具有術(shù)后疼痛更輕，康復(fù)更快等優(yōu)勢，因術(shù)后腹壁無瘢痕，引起微創(chuàng)外科界的廣泛關(guān)注。隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的不斷更新，手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，以及患者尤其是年輕女性對腹部美容的強烈愿望，經(jīng)臍部入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)應(yīng)運而生。手術(shù)瘢痕隱藏于臍部的褶皺內(nèi)，術(shù)后瘢痕更隱匿，腹部更美觀，滿足女性患者對腹壁美容的需求。我院2015年2月～2017年4月行TUES婦科手術(shù)49例，均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，年齡18～52歲，(34.3±9.0)歲。輸卵管壺腹部妊娠25例，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血，彩超提示附件區(qū)不均質(zhì)回聲，直徑3～5 cm(中位數(shù)3.5 cm)，血hCG 2056～8124 U/L(中位數(shù)4568 U/L)；卵巢囊腫15例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，彩超提示附件囊性占位，直徑5～8 cm(中位數(shù)6.3 cm)；子宮肌瘤6例(子宮肌壁間及漿膜下多發(fā)性子宮肌瘤)，子宮腺肌瘤3例，有痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀，彩超提示子宮增大或子宮實性占位，整個子宮增大如7～8孕周大小。

病例選擇標準：①輸卵管妊娠無失血性休克表現(xiàn)，卵巢囊腫直徑5～8 cm，子宮7～8孕周大??；②BMI<28.0；③既往無盆腔手術(shù)史；④無手術(shù)禁忌證；⑤自愿選擇行TUES。

1.2 方法

氣管插管全麻。臍孔上緣做長10 mm弧形切口，置入10 mm trocar建立氣腹，氣腹壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查盆腔。評估手術(shù)可行后，臍下緣4、8點位置分別做5 mm切口，置入5 mm trocar呈“品”字形，置入操作器械進行操作。

1.2.1 患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)或輸卵管病灶切除術(shù) 吸出盆腔積血和血凝塊，提起患側(cè)輸卵管。有生育要求需要保留輸卵管者，行輸卵管切開取胚術(shù)，清除妊娠組織和血凝塊后，電針止血，船形針縫合患側(cè)輸卵管切口處；無生育要求者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，清除的妊娠組織或切除的輸卵管放入標本袋后從臍部切口取出。

1.2.2 卵巢囊腫剝除術(shù) 穿刺吸引器于囊腫最薄處穿刺吸浄囊液。再于囊腫最薄處剪開1 cm切口，提起囊腫壁，分離囊壁并將其剝除。創(chuàng)面電凝止血后，微喬線縫合整形卵巢。囊壁裝入標本袋后自臍部切口取出。

1.2.3 子宮肌瘤和子宮腺肌瘤行子宮全切術(shù) PK刀依次電凝切斷一側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，同法處理對側(cè)后剪開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，PK刀電凝切斷雙側(cè)子宮動靜脈、雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶，沿舉宮杯緣單極電刀切開陰道壁頂端，離斷子宮后標本經(jīng)陰道取出，可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及盆腹膜，創(chuàng)面徹底止血。

2 結(jié)果

49例均順利完成TUES，無一例中轉(zhuǎn)開腹。3種術(shù)式情況見表1。術(shù)后均未放置腹腔引流管。術(shù)后病理結(jié)果均與術(shù)前診斷相符。46例隨訪3個月，無切口感染、戳孔疝、腹腔內(nèi)出血、鄰近臟器損傷、肩胛部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，臍部切口隱蔽。

表1 3種手術(shù)情況

3 討論

2004年Klloo等[1]首次提出NOTES這一概念后，NOTES在臨床上迅速掀起了探索的熱潮，并成為近年來微創(chuàng)外科領(lǐng)域研究的熱點[2～4]。目前，NOTES仍有較多問題尚待解決[5,6]，經(jīng)陰道NOTES ( transvaginal natural orifice tuanslumenal endoscopic surgery，TNOTES)已得到大多數(shù)醫(yī)師的認同，并在臨床上取得成功，但同樣存在操作空間狹小、視野局限、操作困難等不足[7]，同時還存在對操作器械的特殊要求，臨床應(yīng)用受到限制。TUES與之相比具有操作簡單、安全及空間定位準確等優(yōu)點，因臍部褶皺的遮蓋，同樣可以達到腹壁無瘢痕的美容效果。Podolsky等[8]和朱江帆等[9]分別完成全球和國內(nèi)首例經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果滿意。

本組效果良好，患者滿意，顯示TUES的優(yōu)越性，TUES有如下特點：因臍部是腹壁最薄弱的部位，神經(jīng)纖維稀疏，穿刺時對腹壁損傷輕，手術(shù)切口疼痛不明顯，臍部縫合后瘢痕隱蔽，美容效果好，患者對術(shù)后切口的恢復(fù)非常滿意；與NOTES相比，TUES風險較小，通過手術(shù)器械的改進可降低操作難度，不需要額外復(fù)雜昂貴的設(shè)備，是現(xiàn)階段探索NOTES的可行技術(shù)。我院已開展TUES多年，涉及普外、婦科、泌尿等領(lǐng)域，手術(shù)病例已逾百例，并成功實施了膽囊與腎臟[10]、膽囊與婦科的同期聯(lián)合手術(shù)[11]，術(shù)后患者快速康復(fù)且腹部無明顯瘢痕。紀妹等[12]研究顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，TUES治療婦科良性病變雖然延長手術(shù)時間，但兩者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學差異?？梢姡琓UES婦科手術(shù)是可行的，相信隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的積累和技術(shù)的進步，可以縮短TUES的手術(shù)時間。

TUES尚存一些問題待解決，其中最突出的問題是器械之間的沖突。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械可以從不同角度進入腹腔，手術(shù)視野好，器械操作角度大、范圍廣，器械之間相互不影響，因而操作更為靈活；TUES時腹腔鏡和手術(shù)器械均經(jīng)狹小的臍部進入腹腔，器械之間相對緊湊，且支點均在臍部，操作時trocar與器械、器械與器械之間可發(fā)生沖突，影響醫(yī)師對手術(shù)的操作，甚至影響手術(shù)的成功與否。因此，我們采用10 mm常規(guī)trocar及較短尾端、去除進氣螺栓的5 mm trocar，3個穿刺點盡量不平行，在臍緣邊上形成“正三角形”。采用加長與常規(guī)器械相結(jié)合，這樣操作相對靈活，減少或避免器械間的沖突，降低操作難度。經(jīng)臍入路行子宮全切除術(shù)時，對子宮大小的選擇相對嚴格。我們通常將子宮大小≥12孕周認為是大子宮，大子宮血供豐富，占據(jù)盆腔空間大，器械操作范圍小，輸卵管貼近宮體且易移位，術(shù)野暴露不良，術(shù)中極易出血，此種情況被認為是困難子宮全切除術(shù)，經(jīng)臍入路、經(jīng)陰道和腹腔鏡均難以完成，即使是開腹手術(shù)，仍需術(shù)中控制出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

TUES是微創(chuàng)外科不斷發(fā)展的產(chǎn)物，利用人體臍部的天然皺褶進行手術(shù)，術(shù)后不會留下明顯瘢痕，美容效果極佳，也是現(xiàn)階段最具可行性的“No scar”手術(shù)方式。雖然尚處于研究階段，但在多個領(lǐng)域已經(jīng)獲得較大的成功。劉木彪等[13]報道全國首例單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦惡性腫瘤，2017年Ju等[14]報道TUES在早期宮頸癌中的應(yīng)用。相對傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)，TUES縮短住院時間，降低患者鎮(zhèn)痛需求，并發(fā)癥少，患者滿意度高，說明TUES在復(fù)雜婦科手術(shù)中同樣具有可行性。我院曾報道3D高清腹腔鏡行TUES的體會[15，16]，由于其特有的立體感視野，手術(shù)操作更為精準。可以預(yù)見，隨著手術(shù)器械的改進，手術(shù)經(jīng)驗的積累，3D技術(shù)的應(yīng)用，TUES將更趨于成熟，得到廣大女性患者的青睞，在婦科手術(shù)中得到推廣。