顧志文 鄭 彬 羅發(fā)彩 張賀慶 宋生生 陳 岳 詹河涓

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，佛山 528031)

輸尿管上段結(jié)石位于輸尿管腎盂連接部和骶髂關(guān)節(jié)上緣之間，臨床上較為多見。<20 mm輸尿管上段結(jié)石最為常見，治療方法主要有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管硬鏡(rigid ureteroscopy，R-URS)、輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，F(xiàn)-URS)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)等。ESWL治療效果受到結(jié)石成分、大小、有無上尿路梗阻等諸多因素影響，腔內(nèi)鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效確切，近年來逐漸被術(shù)者和患者所重視[1]。輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡是最為常用的2種內(nèi)鏡，可用于輸尿管上段結(jié)石的治療，但何種手術(shù)方式更為合適目前尚無統(tǒng)一定論，對比研究文獻(xiàn)也甚少。本研究回顧性比較我院2014年12月～2016年12月53例輸尿管上段結(jié)石行R-URS或F-URS碎石術(shù)，探討輸尿管上段結(jié)石更好的腔內(nèi)治療術(shù)式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究53例，主要癥狀為腰痛42例，血尿5例，體檢發(fā)現(xiàn)無明顯癥狀6例。2015年12月之前主要行R-URS，2015年12月后主要行F-URS。2組患者一般資料比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、查體、泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT等檢查證實為輸尿管上段結(jié)石，均為單側(cè)、單發(fā)結(jié)石，且結(jié)石最大直徑10～20 mm。排除患側(cè)腎及輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常、輸尿管狹窄、腎中重度積水或既往同側(cè)輸尿管手術(shù)史者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

R-URS組：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉21例，靜脈吸入復(fù)合麻醉4例。截石位，常規(guī)消毒鋪巾。F8.0/9.8Wolf輸尿管硬鏡在F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下套入法進(jìn)入輸尿管，緩慢上鏡至見到結(jié)石，外接科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)，導(dǎo)入500 μm光纖，鈥激光功率選擇1 J、20 Hz，直視下用鈥激光將結(jié)石擊碎成光纖大小，較大的碎石塊用取石鉗取至膀胱。泥鰍導(dǎo)絲留置F5雙J管，退鏡，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

F-URS組：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉23例，靜脈吸入復(fù)合麻醉5例。截石位，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)用F8.0/9.8Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，如果輸尿管無狹窄置入Bard鎳鈦諾導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入COOK F12～45輸尿管軟鏡鞘。直視下置入Olympus電子輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后導(dǎo)入200 μm光纖，外接科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)，鈥激光功率選擇1 J、20 Hz，將結(jié)石擊碎至光纖大小，較大結(jié)石碎片可用鑷鈦套石藍(lán)取出。術(shù)后留置F5雙J管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

2組術(shù)前后2 d靜脈使用廣譜抗生素。術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，如患者無發(fā)熱，拔除尿管后可出院。術(shù)后所有患者均予坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂)0.2 mg/d。術(shù)后2～4周拔除雙J管，如有結(jié)石殘留行ESWL或二期手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從尿道入鏡開始至出鏡結(jié)束)，術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱，拔除尿管后可出院)，住院費用，術(shù)后白細(xì)胞增高值(術(shù)后第1天與術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞差值)，血紅蛋白丟失量(術(shù)后第1天與術(shù)前血常規(guī)血紅蛋白差值)，止痛藥使用率[按照疼痛數(shù)字等級評定量表(numeric rating scales，NRS)進(jìn)行疼痛評分，≥4分需要使用止痛藥物治療]以及有無石街形成、發(fā)熱(>37.3 ℃)、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后2、4周和半年判定結(jié)石清除率。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》[2]，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm為臨床無意義殘石(clinically insignificant residual fragment，CIRF)，且無任何癥狀，即判定為結(jié)石成功清除。術(shù)后半年復(fù)查B超判斷有無術(shù)側(cè)腎盂積液，如有行IVU檢查進(jìn)一步明確有無合并輸尿管狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者均一次順利入鏡，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。R-URS組所有患者均能尋獲結(jié)石，但7例在碎石過程中部分結(jié)石移位至腎內(nèi)，其中包括位于L3水平以上4例和L3水平以下3例；F-URS組僅1例因術(shù)中出血影響視野而未能繼續(xù)有效碎石，其余均成功碎石，一次碎石成功率96.4%(27/28)，顯著高于R-URS組72.0%(18/25)(P<0.05)。術(shù)后2周11例結(jié)石殘留，其中R-URL組9例，F(xiàn)-URL組2例，結(jié)石清除率分別為64.0%(16/25)、92.9%(26/28)，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，殘留結(jié)石者包括石街5例，非石街6例行ESWL(R-URS 組5例，F(xiàn)-URS組 1例)，R-URS組1例行2次ESWL。術(shù)后4周、半年結(jié)石清除率R-URS組分別為88.0%(22/25)、92.0%(23/25)，F(xiàn)-URS組分別為 96.4%(27/28)、96.4%(27/28)，均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。住院費用F-URS組顯著高于R-URS組，見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2組患者均無感染性休克、死亡等重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)后疼痛不適、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后石街形成等并發(fā)癥均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。石街形成5例，石街長度18～50 mm，(33.7±9.3)mm，拔除雙J管后4例石街自行排出，1例輔助ESWL后排出。2組均無發(fā)生輸尿管撕脫、穿孔、斷裂等輸尿管嚴(yán)重并發(fā)癥。R-URS組術(shù)中輸尿管黏膜挫傷發(fā)生率36.0%(9/25)，顯著高于F-URS組7.1%(2/28) (χ2=6.687，P=0.010)，但隨訪半年無一例發(fā)生輸尿管狹窄。R-URL組血紅蛋白丟失量顯著高于F-URL組，無一例需要輸血治療。

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗

2.3 典型病例

47歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管上段結(jié)石4年入院，結(jié)石大小16 mm，行R-URS，術(shù)中部分結(jié)石碎片移位至腎內(nèi)，后形成石街；術(shù)后2周拔除輸尿管支架管，石街減少；輔助ESWL 1次，隨訪至術(shù)后4周，結(jié)石完全清除，見圖1。

圖1 輸尿管上段結(jié)石R-URS術(shù)前后KUB A.術(shù)前KUB，箭頭示結(jié)石位于輸尿管上段；B.術(shù)后2 d KUB，箭頭示結(jié)石碎片；C.術(shù)后2周KUB，箭頭示石街形成；D.拔除輸尿管支架管后KUB箭頭示石街減少；E.輔助ESWL后，術(shù)后4周KUB示結(jié)石消失

3 討論

輸尿管上段結(jié)石靠近腎臟，位置較為特殊，臨床上治療較為困難。ESWL是治療輸尿管上段結(jié)石常用的方法，2017版EAU指南推薦，結(jié)石<10 mm時ESWL可作為首選治療方式，≥10 mm輸尿管上段結(jié)石ESWL不再作為首選；結(jié)石滯留時間超過3個月，容易被肉芽組織包裹，ESWL治療后結(jié)石不僅難易排出，有時反復(fù)碎石反而會導(dǎo)致局部水腫，加重梗阻，容易合并泌尿道感染甚至腎功能損害等[3]。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腔內(nèi)治療成為了一種常規(guī)手段，其中輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡均為經(jīng)人體自然腔道的術(shù)式，是輸尿管結(jié)石最為微創(chuàng)的腔內(nèi)治療方式。

輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高等優(yōu)點，曾被認(rèn)為是輸尿管上段結(jié)石治療的首選[4]。但由于輸尿管軟鏡價格昂貴、易損壞且維修困難，目前僅適于處理<20 mm結(jié)石，對于這些結(jié)石，輸尿管軟鏡自身的損耗較小[5]。Karadag等[6]應(yīng)用輸尿管軟鏡治療61例直徑為(11.01±2.24) mm的單發(fā)輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后即刻清石率86.8%，術(shù)后3個月清石率93.4%，無輸尿管撕脫、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。Hyams等[7]對71例直徑<2 cm的輸尿管上段結(jié)石行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石，總體清石率為95%，其中<1 cm的清石率更是達(dá)100%。本研究F-URS組28例結(jié)石直徑(14.1±3.3) mm，經(jīng)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石，碎石成功率96.4%(27/28)，術(shù)后2周結(jié)石清除率92.9%(26/28)，殘余結(jié)石行ESWL后，最終結(jié)石清除率達(dá)96.4%(27/28)，療效顯著。

輸尿管硬鏡比輸尿管軟鏡更早應(yīng)用于治療輸尿管結(jié)石，被認(rèn)為是輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方式[8]，但是否適用于輸尿管上段結(jié)石的治療仍有爭議較大。陸佳蓀等[9]認(rèn)為輸尿管上段結(jié)石距離腎盂較近，結(jié)石容易向腎內(nèi)逃逸，輸尿管鏡又不能轉(zhuǎn)彎進(jìn)入各腎盞，處理輸尿管上段結(jié)石相對困難。唐榮志等[10]認(rèn)為輸尿管鏡長度可達(dá)腎盂位置，通過一定的手術(shù)技巧，L5～L3水平的輸尿管上段結(jié)石仍可首選這種治療方式。本研究R-URS組一次碎石成功率72.0%(17/25)，顯著低于F-URS組(χ2=4.391,P=0.036)；R-URS術(shù)后2周結(jié)石清除率64.0%(16/25)，顯著低于F-URS組(χ2=6.687,P=0.010)，考慮為碎石移位至腎內(nèi)所致。趙曉風(fēng)等[11]建議輸尿管鏡處理輸尿管上段結(jié)石時，應(yīng)用取石網(wǎng)籃可阻擋結(jié)石移位，提高結(jié)石清除率。我們認(rèn)為鈥激光在碎石過程中可能會燒斷網(wǎng)籃，甚至造成異物殘留，故本研究未采用取石網(wǎng)籃或封堵器進(jìn)行攔截，術(shù)后對殘余結(jié)石行ESWL治療，最終總體結(jié)石清除率可增高至92.0%(23/25)，接近F-URS組(P>0.05)，而且住院費用更低(P<0.05)?？梢姡琑-URS治療輸尿管上段結(jié)石可行、有效，通過一定的手術(shù)技巧，可媲美輸尿管軟鏡的療效。R-URS處理輸尿管上段結(jié)石的關(guān)鍵在于：①采取頭高腳低體位，使患者膝關(guān)節(jié)與頭部在同一水平，利用結(jié)石自身重力減少結(jié)石上?。虎谛g(shù)中注意控制沖水壓力，可利用50 ml注射器連接輸液器由助手手工灌注，保持視野清晰即可；③在碎石過程中，先打通結(jié)石遠(yuǎn)近兩端，利用500 μm直徑的鈥激光光纖壓著結(jié)石碎塊，再由輸尿管近端向遠(yuǎn)端進(jìn)進(jìn)一步粉碎，盡可能將結(jié)石粉碎至光纖大小，對稍大塊的結(jié)石盡量鉗出，小結(jié)石多能自行排出，注意術(shù)后需密切隨訪，對殘留結(jié)石需ESWL輔助治療或二次手術(shù)。

輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡的并發(fā)癥類似，總體發(fā)生率2.7%～25%[12，13]。本研究主要為Clavien Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥，包括黏膜損傷、腰痛、發(fā)熱及石街形成，2組均未發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。在黏膜損傷和血紅蛋白丟失方面，R-URS組發(fā)生率顯著高于F-URS組(P<0.05)，可能是因為輸尿管上段結(jié)石位置較高，輸尿管鏡操作路徑較長，反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成黏膜摩擦滲血，輸尿管軟鏡常規(guī)放置輸尿管軟鏡鞘，保護(hù)輸尿管壁，黏膜損傷較輕，出血較少；部分患者術(shù)后血紅蛋白濃度升高，血紅蛋白丟失呈負(fù)數(shù)，可能是由于術(shù)后液體進(jìn)入減少，血液濃縮所導(dǎo)致。術(shù)后石街形成是腔內(nèi)碎石較為常見的手術(shù)并發(fā)癥，2組發(fā)生率分別為8.0%(2/25)、10.7%(3/28)，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但2組5例石街有4例在輸尿管支架管后能自行排出，可能也與文獻(xiàn)[14，15]報道的口服α-受體阻滯劑、適當(dāng)縮短留置雙J管時間能促進(jìn)石街排出有關(guān)。F-URS組1例術(shù)中合并出血影響手術(shù)進(jìn)展，考慮為鈥激光處理息肉過程所致，袁武雄等[16]也有這方面的報道，尤其是鈥激光燒灼息肉基底部時，反復(fù)的創(chuàng)面滲血不僅影響手術(shù)視野，還容易引起輸尿管穿孔。輸尿管狹窄是輸尿管腔內(nèi)手術(shù)潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為4%～7.8%[17，18]，主要與輸尿管穿孔、輸尿管黏膜損傷、黏膜下殘余結(jié)石等因素有關(guān)。2組術(shù)后均留置雙J管，對黏膜損傷者適當(dāng)延長雙J管留置時間至4周，隨訪半年未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

綜上所述，對于10～20 mm輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡與輸尿管軟鏡手術(shù)均安全可行，其中輸尿管軟鏡結(jié)石清除率高，并發(fā)癥較輕，術(shù)后恢復(fù)快，輔助治療率低，可作為首選治療方式，有條件的醫(yī)院值得推廣。輸尿管鏡的結(jié)石清除率不高，術(shù)后往往需要結(jié)合ESWL治療，但因可操作性強(qiáng)，并發(fā)癥也較少，而且費用較低，在基層醫(yī)院也可供參考選用。另外，本研究為回顧性研究，樣本量較小，有待以后進(jìn)行大樣本的前瞻性研究和更長期的臨床隨訪。