劉智芳 周 方 田 耘 姬洪全 楊鐘瑋 侯國進(jìn)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

股骨頸骨折占股骨近端骨折的48～54%[1]，由于股骨頸及股骨頭解剖及血供特點，股骨頸骨折術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及致殘率較高，股骨頭缺血壞死(10%～30%)[2]及骨折不愈合(10%～33%)[3]尤甚，因此外科治療方法的選擇很關(guān)鍵。現(xiàn)臨床多采用以下兩種內(nèi)固定方式：動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)固定系統(tǒng)，即DHS鋼板固定，必要時上方平行增加1枚加壓螺釘防旋；空心加壓螺釘(cannulated compression screw，CCS)固定，即3枚空心加壓螺釘?shù)谷切喂潭?。對?nèi)固定方式的選擇目前還存爭議。本研究通過對我院2012年1月～2016年6月采用DHS或CCS內(nèi)固定方式治療且隨訪滿1年的91例新鮮股骨頸骨折進(jìn)行回顧性分析，探討兩種內(nèi)固定方式的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮股骨頸骨折(骨折時間3周內(nèi))；傷前患肢能獨立自主行走；年齡≤65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他疾病影響復(fù)位效果及牢固固定者(如骨腫瘤、先天性成骨不全等疾病)，以及原有伴隨疾病適應(yīng)行人工關(guān)節(jié)置換者(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等)；年齡>65歲；術(shù)后隨訪時間不足1年。

共入選91例，男38例，女53例；年齡20～65歲；身高147～187 cm；體重45～105 kg。骨折類型采用Garden分型：Ⅱ型(完全骨折但無移位)43例，Ⅲ型(骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移)34例，Ⅳ型(骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移)14例。低能量損傷81例，高能量損傷10例。依據(jù)不同術(shù)者習(xí)慣選擇內(nèi)固定方式，DHS組44例(包括僅用DHS及DHS聯(lián)合一枚加壓螺釘)，CCS組47例。2組年齡、性別、BMI、受傷原因、受傷至手術(shù)時間及麻醉ASA分級等術(shù)前資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥于骨科下肢牽引床，G形臂X線機(jī)監(jiān)視下透視患肢髖部正側(cè)位，牽引患肢，內(nèi)收、內(nèi)旋閉合復(fù)位，根據(jù)Garden對線指數(shù)判斷復(fù)位效果，正位股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁與股骨干內(nèi)緣夾角155°～175°、側(cè)位股骨頭軸線與股骨頸軸線175°～185°、移位<1/5定為復(fù)位滿意(Garden指數(shù)Ⅰ級)[4]，在透視下精確定位切口部位后開始手術(shù)。

DHS組(器械由Styker公司、施樂輝公司及AO公司提供，均為鈦質(zhì))：透視下通過135°導(dǎo)向器，自股骨干上端、通過股骨頸下部分向股骨頭鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針與股骨干夾角135°，導(dǎo)針頭部達(dá)股骨頭皮質(zhì)下約5 mm處，循導(dǎo)針用組合鉸刀向股骨頸方向鉆孔，擰入股骨頭螺釘；將股骨干帶孔鋼板套在股骨頭螺釘后與股骨干貼附，用鉆頭循鋼板各釘孔鉆孔、測深、攻絲，合適長度的皮質(zhì)骨螺釘及鎖定螺釘固定；對于不穩(wěn)定型股骨頸骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及術(shù)后其他原因?qū)е鹿钦鄱艘莆伙L(fēng)險大者，加用1枚空心螺釘固定。

CCS組(器械由辛迪思公司、強(qiáng)生公司及AO公司提供，均為鈦質(zhì))：透視下在大粗隆下方股骨頸方向經(jīng)皮打入導(dǎo)針一枚，深至股骨頭內(nèi)軟骨下方1 cm，正位在骨皮質(zhì)上5 mm，側(cè)位在股骨頸正中。以特殊導(dǎo)向器分別在此導(dǎo)針上前方及上后方成“品”字形經(jīng)皮打入另2根導(dǎo)針，力求3枚導(dǎo)針呈等腰三角形、平行、對稱分布于股骨頸內(nèi)。沿導(dǎo)針做小切口(約4 cm)并依次測深、鉆孔，擰入適當(dāng)長度空心螺釘，使螺釘尖端位于關(guān)節(jié)軟骨面下5 mm。依據(jù)外側(cè)骨皮質(zhì)情況必要時使用墊片。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)攝髖部X線正側(cè)位片，術(shù)后1、3、6、12及24個月門診復(fù)查。DHS組術(shù)后麻醉恢復(fù)即鼓勵床上做髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第1天離床扶拐不負(fù)重活動，第2天視情況逐步恢復(fù)部分負(fù)重；CCS組術(shù)后第2天鼓勵床上做髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，第3天離床扶拐不負(fù)重活動，術(shù)后4～5天出院時視情況指導(dǎo)部分負(fù)重活動。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量為麻醉單及手術(shù)記錄單所記，其中術(shù)中出血量根據(jù)血紗布及吸引器中血量進(jìn)行估算。術(shù)后并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心腦血管意外、切口感染及壓瘡等一般并發(fā)癥，以及骨折再移位、骨折愈合延遲或不愈合、股骨頸短縮(根據(jù)影像學(xué)資料與健側(cè)股骨頸比較測量[5])、股骨頭缺血壞死、內(nèi)固定松動脫落等特殊并發(fā)癥。術(shù)后負(fù)重情況包括離床扶拐不負(fù)重時間、部分負(fù)重時間及完全負(fù)重時間。末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)Harris評分系統(tǒng)評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2。DHS組44例中8例為僅采用DHS內(nèi)固定，36例為DHS加1枚加壓螺釘內(nèi)固定。DHS組手術(shù)時間長于CCS組(P<0.05)，其中DHS組1例因多發(fā)傷，同期行右腕骨多發(fā)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間較長(為342 min)，其余均≤181 min。DHS組術(shù)中出血較CCS組多(P<0.05)，其中DHS組1例因股骨干細(xì)，內(nèi)固定型號不匹配，骨折線靠近股骨頭，股骨頭略粉碎復(fù)位困難，術(shù)中出血1500 ml，其余均≤400 ml。術(shù)中X線資料及術(shù)后最近一次X線資料顯示，骨折復(fù)位均滿意(Garden指數(shù)均為Ⅰ級)。DHS組術(shù)后早期部分負(fù)重方面明顯優(yōu)于CCS組(P<0.05)。隨訪時間13～66個月，術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、切口感染、壓瘡及心腦血管意外等一般并發(fā)癥，均未出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂，無死亡，2組骨折愈合時間、股骨頭壞死和股骨頸短縮發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。骨折延遲愈合2組各1例，DHS組于術(shù)后9個月愈合，CCS組于術(shù)后12個月愈合。股骨頭壞死DHS組5例，CCS組8例，2組各3例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后股骨頸短縮DHS組12例，CCS組6例，均未造成骨折不愈合。髖關(guān)節(jié)Harris評分除以上6例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者及1例術(shù)后2年新發(fā)腦梗死(非手術(shù)并發(fā)癥)患肢遺留功能障礙(且末次隨訪距腦梗死發(fā)生3年，患者無法準(zhǔn)確回憶腦梗死前行動情況)未參與評分外，余病例末次隨訪時Harris評分為50～100分，2組Harris評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。典型病例圖片見圖1、2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

圖1 DHS組：女，57歲，平地摔傷，左股骨頸骨折Garden Ⅲ型(A)，傷后4天行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線正側(cè)位片示骨折復(fù)位滿意，螺釘及鋼板位置理想(B、C)，術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)活動良好(D)，Harris評分100分，X線正側(cè)位片示骨折愈合良好，無股骨頸短縮、股骨頭壞死及內(nèi)固定脫落斷裂(E、F) 圖2 CCS組：男，31歲，平地摔傷，左股骨頸骨折Garden Ⅲ型(A)，傷后2天行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線正側(cè)位片示骨折復(fù)位滿意，空心釘位置理想(B、C)，術(shù)后19個月髖關(guān)節(jié)活動良好(D)，Harris評分100分，X線正側(cè)位片示骨折愈合良好，無股骨頸短縮、股骨頭壞死及內(nèi)固定脫落斷裂(E、F)

3 討論

新鮮股骨頸骨折的內(nèi)固定治療有如下關(guān)鍵點。

首先是對內(nèi)固定適應(yīng)證的把握。對于青年人股骨頸骨折，考慮其骨密度通常正常，為高能量暴力損傷，加之預(yù)期壽命較長，因此不建議行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，只在內(nèi)固定治療失敗時選擇人工關(guān)節(jié)作為補(bǔ)救[6]；對于中老年人，相對統(tǒng)一意見為60歲以下行內(nèi)固定治療，80歲以上行假體置換，而60～80歲分歧較大，因為這個年齡段個人日常生活活動量、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松程度及遠(yuǎn)期壽命等都存在較大差異，這些因素對于內(nèi)固定及假體置換的術(shù)式選擇均至關(guān)重要。Liu等[7]研究設(shè)計了QSS量化評分系統(tǒng)，將年齡、骨折類型、骨密度、手術(shù)方式、日?；顒恿康扔绊懸蛩亓炕?，1～11分建議采取內(nèi)固定治療，12～22分建議采取人工關(guān)節(jié)置換。我院目前治療方案：對于Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折，無論年齡均建議首選行內(nèi)固定術(shù)，而對于Garden Ⅲ和Ⅳ型患者則根據(jù)年齡，65歲以下優(yōu)先選用內(nèi)固定術(shù)，65歲以上優(yōu)先考慮假體置換，如伴有其他影響內(nèi)固定療效的疾病則進(jìn)一步綜合評估。

其次是如何減少內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。內(nèi)固定術(shù)后對患者生活影響較大的并發(fā)癥是股骨頭缺血壞死及骨折不愈合，這與股骨頭解剖結(jié)構(gòu)及血供特點關(guān)系密切。及時合理的內(nèi)固定術(shù)能盡快恢復(fù)股骨頸的解剖結(jié)構(gòu)及股骨頭血供，從而大大減少股骨頭缺血壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，同時堅固的內(nèi)固定可使患者盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重，提高生活質(zhì)量，減少長期臥床的并發(fā)癥。因此，股骨頸骨折的治療關(guān)鍵為，早期滿意的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定及股骨頭血供的保護(hù)。隨骨折時間延長，骨折周圍肌肉回縮加重，血腫機(jī)化關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增加，因此郭濤等[8]認(rèn)為，股骨頸骨折患者行急診手術(shù)能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對于股骨頸骨折復(fù)位情況，我院采用Garden對線指數(shù)判斷，正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180°)，復(fù)位時可以允許有輕度外翻(160°～180°)，但不能有內(nèi)翻(<160°)，側(cè)位上應(yīng)盡可能接近180°，判斷時還要注意攝片時體位擺放，需在標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片上測量。術(shù)中X線透視下閉合復(fù)位，利于達(dá)到理想復(fù)位。張鐵山等[9]研究表明，閉合復(fù)位組術(shù)中出血及手術(shù)時間較切開復(fù)位組少，手術(shù)創(chuàng)傷小。但應(yīng)注意，對于閉合復(fù)位失敗者，及時的切開復(fù)位也是十分必要的。

最后，關(guān)于內(nèi)固定方式的選擇。骨折內(nèi)固定術(shù)主要通過對骨折端加壓來發(fā)揮穩(wěn)定骨折端的作用，牢固的內(nèi)固定有利于促進(jìn)骨折愈合，但強(qiáng)度過大易引起股骨頸短縮，重者導(dǎo)致雙下肢長度不等，影響行走；內(nèi)固定強(qiáng)度不夠，不利于股骨頸骨折愈合，股骨頭血供受限，增加臥床時間引發(fā)長期臥床并發(fā)癥，不能實現(xiàn)盡早患肢負(fù)重，影響髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。DHS固定系統(tǒng)優(yōu)點是：成角穩(wěn)定，由頭釘(固定釘)和帶柄的套筒組成的特殊結(jié)構(gòu)，使其在骨折面發(fā)生吸收時，頭釘可沿套筒活動對骨折端加壓，保證骨折端緊密接觸，且術(shù)后早期負(fù)重使這種接觸更加緊密，利于骨折愈合；外側(cè)固定于皮質(zhì)的接骨板可以對股骨頸后方皮質(zhì)受損嚴(yán)重的骨折提供可靠的支持，對于骨折線較垂直的骨折更有優(yōu)勢。駱東等[10]的研究表明，在生物力學(xué)方面DHS固定系統(tǒng)較CCS更具優(yōu)勢，缺點是手術(shù)創(chuàng)傷稍大。CCS固定的優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，切口??；缺點是單純螺釘固定支持作用差，不能早期負(fù)重，嚴(yán)重的粉碎性骨折、骨折線較垂直的高剪切力骨折不適用(繼發(fā)骨折移位及髖內(nèi)翻可能)，且術(shù)中為保證3枚螺釘平行對稱分布，需多次正側(cè)位透射，射線暴露大。

本研究中，隨訪時間DHS組[中位數(shù)29.5(13～55)月]短于CCS組[中位數(shù)42(13～66)月](P<0.05)，這是由于我院早期主要行CCS內(nèi)固定，后期逐漸開展DHS內(nèi)固定，但二者隨訪時間均為1年以上，術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評估雖存在不足，但仍具有意義，長期效果待延長隨訪進(jìn)一步觀察。

結(jié)合本研究，在新鮮股骨頸骨折內(nèi)固定治療上，DHS及CCS均能堅強(qiáng)固定股骨頸骨折使髖關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)，Harris評分和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異。DHS術(shù)后患肢負(fù)重更早，利于盡早患肢功能鍛煉。針對DHS固定系統(tǒng)的缺點，在手術(shù)中通常會在DHS上方平行增加1枚加壓螺釘，防止旋轉(zhuǎn)增加其抗扭轉(zhuǎn)能力，降低骨折端移位風(fēng)險，同時對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者增加的螺釘也能增加其穩(wěn)定性。綜上，我們對內(nèi)固定術(shù)治療新鮮股骨頸骨折推薦使用DHS固定系統(tǒng)，尤其適用于骨折線較為垂直的不穩(wěn)定型骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。