周皎琳 吳 斌 邱輝忠 王琦璞 肖 毅 林國(guó)樂(lè) 陸君陽(yáng) 孫曦羽 牛備戰(zhàn) 張冠南 徐 徠

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730)

直腸后腫瘤生長(zhǎng)于直腸后間隙，也稱“骶前腫瘤”。雖為罕見(jiàn)病，但種類眾多，成人以發(fā)育性囊腫(包括表皮樣囊腫、皮樣囊腫、尾腸囊腫及囊性畸胎瘤等)相對(duì)常見(jiàn)，女性多發(fā)(男女性別比 1∶1.8～1∶15)[1～4]。兒童骶尾部畸胎瘤的惡性率高達(dá)20%[5]，成人直腸后發(fā)育性囊腫多為良性[2，3]。直腸后腫瘤常深埋盆底，最多見(jiàn)的發(fā)育性囊腫常體積巨大，跨越盆底肌生長(zhǎng)，并與尾骨前方緊密粘連。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，且難以顯露腫瘤，經(jīng)典的術(shù)式為經(jīng)骶尾部入路手術(shù)[2,4,6]。1995 年Sharp等[7]報(bào)道第1例腹腔鏡良性直腸后腫瘤切除術(shù)，此后出現(xiàn)一些個(gè)案及小樣本研究[8～12]報(bào)道，最多12例[9]。本研究對(duì)我科腹腔鏡與傳統(tǒng)經(jīng)骶尾部入路2種術(shù)式進(jìn)行比較，總結(jié)我科手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

1990年9月～2015年9月我科采用單純經(jīng)骶尾部入路或腹腔鏡手術(shù)治療良性直腸后腫瘤68 例(排除脊膜膨出、惡性病變以及接受經(jīng)腹入路或聯(lián)合入路手術(shù)的病例)，其中1990年9月～2012年2月36例行單純經(jīng)骶尾部入路手術(shù)(骶尾入路組)，2012年9月～2015年9月32例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)。男12例，女56例，男∶女=1∶4.7。年齡15～75歲，中位年齡33.5歲。42例無(wú)明顯癥狀，在體檢中行超聲、CT 或核磁共振檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，26例有非特異性癥狀，包括下腹或骶尾部墜脹感20例次，大便費(fèi)力11例次，小便不暢3例次。63 例肛診捫及直腸后方或后側(cè)方腸壁外腫物，32例質(zhì)軟，26例質(zhì)韌，其余 5 例質(zhì)地不詳(病歷未描述)。9 例骶尾部見(jiàn)皮膚隆起包塊或結(jié)節(jié)，其中 3 例出生時(shí)即存在。根據(jù)超聲、CT 或核磁共振結(jié)果，腫瘤最大徑線 2.5～15.0 cm，(8.0±2.7)cm，下緣距肛緣距離 2.0～7.0 cm，(3.5±1.5)cm。18例既往曾接受24例次病灶切除術(shù)(開(kāi)腹手術(shù)14例次，后路手術(shù)7例次，腹腔鏡手術(shù)3例次)，其中6例曾接受2次手術(shù)。上述手術(shù)均以根治性切除為目的，術(shù)中大多未能徹底切除腫瘤，甚至僅行探查術(shù)。除3例次幼年期接受的后路手術(shù)外，其余21例次既往手術(shù)均在術(shù)后短期(3年)內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤再現(xiàn)；15例明確報(bào)告未徹底切除腫物，甚至僅行引流術(shù)或探查術(shù)。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①良性直腸后腫瘤(腫瘤大小、上下界、與骶尾骨位置關(guān)系不限)；②除外脊膜膨出，其余病理類型不限；③年齡>14周歲，不超過(guò)75周歲。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 取截石位，采用五孔法 (術(shù)者站立于患者右側(cè)，10 mm 觀察孔位于臍上緣，10 mm 主操作孔位于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下，3個(gè) 5 mm 輔助操作孔分別位于左、右臍旁腹直肌外緣及左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下)。提起上段直腸及其系膜，超聲刀切開(kāi)其右側(cè)后腹膜，尋找到位于直腸系膜筋膜與盆腔壁層筋膜之間的疏松間隙(Toldt’s 筋膜間隙)。沿間隙向?qū)?cè)及盆腔方向解剖游離，過(guò)程中注意保護(hù)輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。向前上方牽引、推開(kāi)直腸及系膜(必要時(shí)可切開(kāi)直腸兩側(cè)的后腹膜以利手術(shù)顯露)，繼續(xù)沿間隙向盆底游離，顯露腫瘤頭端。剝開(kāi)表面的結(jié)締組織，找到腫瘤真包膜并沿其仔細(xì)游離(圖1A)。許多巨大的發(fā)育性囊腫跨越盆底肌生長(zhǎng)，此時(shí)需切開(kāi)其附著的肛提肌纖維，進(jìn)入坐骨直腸窩以游離腫瘤的尾端，直至將其完整切除( 圖1B～D)。將腫瘤裝入腔鏡取物袋，自延長(zhǎng)的主操作孔取出。沖洗手術(shù)野，放置盆腔引流管1根。

1.2.2 經(jīng)骶尾部入路(后入路)手術(shù) 俯臥折刀位(Jackknife 體位)。取后正中線或經(jīng)骶尾旁切口。切開(kāi)皮膚、皮下層，游離顯露肛尾韌帶，離斷之，使尾骨游離。切開(kāi)盆底肌(部分恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌)，直至進(jìn)入直腸后間隙。對(duì)于大而位置高的病灶，可切除尾骨甚至一側(cè)遠(yuǎn)端骶骨，以增加術(shù)野顯露。對(duì)于向肛側(cè)延伸的腫物，必要時(shí)可切開(kāi)肛門外括約肌，于括約肌兩斷端縫線做標(biāo)記，便于后續(xù)進(jìn)行 “點(diǎn)對(duì)點(diǎn)” 縫合重建。沿腫瘤的真包膜游離，將其與周圍結(jié)構(gòu)分離，切開(kāi)其與骶尾骨前方結(jié)締組織的致密粘連，直至將其完整切除。逐層縫合重建盆底肌、外括約肌(切開(kāi)者)。對(duì)于尾骨切除者，尾骨殘腔留置引流管1根，接負(fù)壓引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況

68例直腸后腫瘤術(shù)后病理均為良性病變，包括表皮樣囊腫31例(45.6%)、皮樣囊腫4例(5.9%)、尾腸囊腫2例(2.9%)、囊性畸胎瘤27例(39.7%)、神經(jīng)鞘瘤3例(4.4%)、平滑肌瘤1例(1.5%)。

2.2 圍術(shù)期情況

2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骶尾入路組術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組，術(shù)后切口感染率明顯高于腹腔鏡組(切口感染經(jīng)換藥后逐漸愈合)，見(jiàn)表2。腹腔鏡組2例發(fā)生遲發(fā)性直腸穿孔，分別于術(shù)后第4、5天因發(fā)熱，經(jīng)水溶性對(duì)比劑直腸造影證實(shí)，均立即接受急診轉(zhuǎn)流性腸造口手術(shù)，分別于術(shù)后0.5、1 年經(jīng)直腸造影證實(shí)穿孔自愈后，成功接受造口還納手術(shù)。2組患者圍手術(shù)期死亡率均為0。

2.3 腫瘤根治性療效

10例失訪，58例隨訪(54.3±36.8)月，其中骶尾入路組28例隨訪(79.1±38.8)月，腹腔鏡組30例隨訪(31.3±11.0)月。5例術(shù)后復(fù)查盆腔 CT 或核磁時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)(腹腔鏡組3例，骶尾入路組2例)：均為發(fā)育性囊腫；腹腔鏡組3例均為多囊性病變，術(shù)后CT或核磁檢查病灶均為位于主病灶尾側(cè)、與其分離的小囊腫，故判斷此3例為病變殘留(圖2)；骶尾入路組2例提示術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的CT片難以追溯，無(wú)法判斷是腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。2 組術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

直腸后腫瘤為罕見(jiàn)病。據(jù)國(guó)外學(xué)者估算，大型醫(yī)院中每4萬(wàn)～6萬(wàn)入院患者中有1例直腸后腫瘤[1，2]。根據(jù)發(fā)生來(lái)源，直腸后腫瘤可分為先天性、神經(jīng)源性、炎癥性、骨性，轉(zhuǎn)移瘤等，其中約2/3屬先天性[2，3]。成人先天性直腸后腫瘤多為良性，其中以發(fā)育性囊腫最為多見(jiàn)[10，13～15]。良性直腸后腫瘤生長(zhǎng)緩慢，部位隱匿，常無(wú)明顯癥狀，不少患者是在接受超聲、CT、核磁等影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。直腸后腫瘤生長(zhǎng)到較大體積時(shí)可出現(xiàn)占位性癥狀，主要包括骶尾部疼痛及墜脹感、便秘、尿頻等，育齡女性中曾有腫瘤阻塞產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)的報(bào)道。直腸后囊腫可出現(xiàn)自發(fā)性感染，穿刺活檢或抽液可造成繼發(fā)性感染，重時(shí)可形成膿腫，甚至囊腫-皮膚瘺或囊腫-直腸瘺[4，16]。少數(shù)畸胎瘤、表皮樣囊腫等可發(fā)生局部惡變[3]。因此，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為直腸后腫瘤一經(jīng)診斷應(yīng)采用積極的手術(shù)治療，即使是無(wú)癥狀的良性病變[2，8，13，14]。本研究 64 例發(fā)育性囊腫，至少26例有多囊性特點(diǎn)?；诎l(fā)育性囊腫的這一特點(diǎn)，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)閱覽CT或核磁片，避免術(shù)中遺漏分隔的病變。對(duì)于骶尾部皮下的分隔性囊腫，可聯(lián)合后入路手術(shù)予以切除。

由于少見(jiàn)且部位深在，不少外科醫(yī)生對(duì)直腸后腫瘤的手術(shù)入路并不熟悉。本研究中不少患者的治療過(guò)程曲折，甚至經(jīng)歷過(guò)不止一次失敗的手術(shù)。國(guó)際上，經(jīng)骶尾部入路為直腸后腫瘤的經(jīng)典術(shù)式。相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，后入路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、直達(dá)腫瘤部位，尤其適用于深埋盆底且與尾骨前方致密粘連的發(fā)育性囊腫[4，16]。但對(duì)于體積大、位置高的腫瘤來(lái)說(shuō)，經(jīng)骶尾部入路手術(shù)中腫瘤頭側(cè)的顯露與游離較為困難。20世紀(jì) 90 年代開(kāi)始，腹腔鏡直腸后腫瘤切除術(shù)逐漸報(bào)道，多為個(gè)案或小樣本系列研究[7～12]。本研究對(duì)腹腔鏡與經(jīng)骶尾部入路手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示腹腔鏡可達(dá)到與后路手術(shù)相近的切除徹底性。對(duì)于這種深埋盆底且占據(jù)狹小空間的腫瘤來(lái)說(shuō)，腹腔鏡具有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其無(wú)遮擋、放大的視野以及精巧的手術(shù)器械使醫(yī)生可在深在、狹窄的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)解剖，即使對(duì)于腫瘤延伸至盆底下方的部分，通常也可以在直視下進(jìn)行解剖游離。同時(shí)，操作更加精細(xì)、出血更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快、切口感染率更低。

圖1 腹腔鏡手術(shù)切除直腸后發(fā)育性囊腫 A.向側(cè)方推開(kāi)直腸及其系膜(白色箭頭，下同)，沿囊腫(黑色箭頭)包膜游離其與周圍組織的粘連；B，C.對(duì)于延伸至盆底肌下方的囊腫(黑色箭頭)，沿其包膜游離附著的肛提肌纖維(白色星號(hào))；D.直至囊腫尾端(黑色箭頭)被全部游離切除，顯露出盆底肌下方的坐骨直腸窩脂肪(白色五角星) 圖2 直腸后發(fā)育性囊腫常為多囊性，腹腔鏡手術(shù)后的一些腫瘤“復(fù)發(fā)”實(shí)際上源于病變尾端分隔性囊腫的手術(shù)殘留 A.術(shù)前 CT 顯示1個(gè)有多個(gè)分隔的多囊性直腸后發(fā)育性囊腫；B.術(shù)后CT顯示右側(cè)盆底肌下方有1個(gè)分隔性囊腫殘留(白色長(zhǎng)箭頭),白色短箭頭為盆底肌

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗(yàn)

腹腔鏡組2例出現(xiàn)遲發(fā)性直腸穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥，均為跨越盆底肌的低位發(fā)育性囊腫。由于肛提肌裂孔部位的直腸已無(wú)系膜脂肪覆蓋(即直腸裸區(qū))，同時(shí)該部位深在，是術(shù)中顯露和游離最為困難的地方，直腸壁與肛提肌的肌纖維有時(shí)難以辨認(rèn)。在鄰近腸壁進(jìn)行操作時(shí)，超聲刀容易對(duì)直腸壁造成直接損傷或熱灼傷，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性穿孔。通常術(shù)中解剖辨認(rèn)困難時(shí)，可由助手進(jìn)行數(shù)次的直腸指診，挑起腸壁以助辨認(rèn)正確的解剖層面，必要時(shí)通過(guò)直腸注氣試驗(yàn)來(lái)排除腸穿孔。2例在術(shù)中檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)直腸穿孔，術(shù)后4～5 d出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，考慮很可能源于超聲刀對(duì)腸壁的熱灼傷。鑒于腹腔鏡入路的此類風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)，我們對(duì)在盆底部位與直腸裸區(qū)關(guān)系密切的巨大腫瘤采取聯(lián)合經(jīng)腹腔鏡-骶尾部入路的手術(shù)方式，先在腹腔鏡下游離腫瘤的頭側(cè)部分達(dá)盆底，對(duì)于解剖、顯露困難或鄰近腸壁的部分暫不予處理。然后變換體位，采用后入路方式游離腫瘤位于盆底肌尾側(cè)的部分。由于腹腔鏡的游離已深達(dá)盆底，后路手術(shù)一般無(wú)須切除尾骨，從而避免術(shù)后尾骨窩積液、切口感染、遠(yuǎn)期尾部痛等并發(fā)癥。

由于盆腔空間有限，巨大的直腸后發(fā)育性囊腫常擠占整個(gè)術(shù)區(qū)，無(wú)解剖游離空間。同時(shí)，囊腫的部分區(qū)域壁薄，且常與周圍嚴(yán)重粘連，術(shù)中破潰有時(shí)難以避免。本研究中2組術(shù)中囊腫破裂率均在70%以上。此類情況下，采取人為控制下的囊腫減壓(囊腫表面做一小口，吸引器吸出部分囊腫內(nèi)容物，多為皮脂)是贏得手術(shù)空間、助力解剖游離的一種可行手段。經(jīng)人為控制的良性囊腫減壓結(jié)合充分的術(shù)野沖洗，圍手術(shù)期并發(fā)癥率并未明顯升高，即使對(duì)于存在感染的囊腫亦如此[10，16]。

本研究歷史對(duì)照具有一定的局限性。雖然2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P>0.05)，2組手術(shù)均由同一個(gè)專業(yè)組的醫(yī)生按照相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)完成，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚仍不可避免。尤為突出的是，伴隨快速康復(fù)理念的普及，近年來(lái)患者術(shù)后住院時(shí)間在明顯縮短，因而對(duì)這一指標(biāo)的比較結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎看待。

綜上，本研究結(jié)果顯示對(duì)于良性直腸后腫瘤，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)骶尾部入路手術(shù)具有相近的腫瘤根治性效果。同時(shí)，腹腔鏡入路對(duì)于腫瘤頭側(cè)部分的顯露更加充分、解剖更為精細(xì)，具有創(chuàng)傷小、傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于體積巨大，特別是與盆底部直腸裸區(qū)關(guān)系密切的病變，腹腔鏡手術(shù)有一定損傷直腸壁的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，聯(lián)合后入路手術(shù)有助于更加安全、徹底地切除腫瘤。我們有理由相信，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的繼續(xù)進(jìn)步，高清腹腔鏡、單孔腹腔鏡[17]、3D 腹腔鏡乃至機(jī)器人手術(shù)[18,19]均有望進(jìn)一步提高此類腫瘤切除手術(shù)的安全性、有效性及微創(chuàng)效果。