汪 奇，劉秋亮，史龍彥，張琰斌，耿培碩，王鵬亮

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

肱骨外髁骨折是最常見的肱骨遠(yuǎn)端骺板骨折，常見于5～12歲兒童[1]，占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的17%[2]，僅次于肱骨髁上骨折，因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，初診時誤診漏診以及治療不當(dāng)，常會造成骨折端不愈合或畸形愈合形成陳舊性骨折，導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)功能受限及外觀損害。治療方法主要包括克氏針、可吸收螺釘、空心釘內(nèi)固定等[3]?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的31例患兒治療及預(yù)后隨訪情況報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2016年1月收治的兒童陳舊性肱骨外髁骨折31例，其中男14例，女17例。左側(cè)18例，右側(cè)13例。手術(shù)年齡3～10(5.8±2.0)歲。受傷至手術(shù)時間26～124(69.4±26.9) d。根據(jù)內(nèi)固定方法將患兒分成空心釘組15例和克氏針組16例, 2組患兒在性別、年齡、患側(cè)、受傷至手術(shù)時間及骨折類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理采用靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，上肢屈肘外展，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血，上止血帶。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層分離皮膚、皮下組織，鈍性分離肱橈肌，仔細(xì)尋找、辨認(rèn)骨折端，適當(dāng)切開外髁所附著關(guān)節(jié)囊，充分顯露肱骨小頭關(guān)節(jié)面以便觀察復(fù)位情況。清理骨折端骨痂及關(guān)節(jié)腔纖維組織，使其成為新鮮創(chuàng)面，并注意避免損傷骨骺?？耸厢樈M適當(dāng)松解影響復(fù)位黏連部位，布巾鉗夾持骨折塊進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后維持復(fù)位位置，依次穿入2～3枚克氏針呈扇形固定。若斷端之間的空隙較大或遠(yuǎn)端骨片較小, 則需植入骨痂或自體骨塊再行固定。被動活動患兒肘關(guān)節(jié)且C臂下透視見固定牢固，剪短針尾，折彎留置皮內(nèi)?？招尼斀M采用螺釘固定，在直視下將骨折端復(fù)位后先用2根1.5 mm克氏針進(jìn)行臨時固定，C形臂再次透視以明確復(fù)位效果，再使用1～2根直徑約3.5 mm適當(dāng)長度的空心釘自骨折塊向內(nèi)上方(方向盡量垂直于骨折線)加壓固定骨折端，避免螺釘穿過骺板，最后將臨時固定克氏針拔除，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流條一根，止血并依次縫合關(guān)節(jié)囊、肌膜、皮下組織及皮膚，屈肘90°中立位長臂石膏后托固定。術(shù)后3 d 2組均拍攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，抗生素應(yīng)用48 h，傷口間斷換藥，鼓勵患兒活動患側(cè)手指，保持患肢抬高，1周出院。

表1 2組患兒一般資料比較

1.3隨訪及療效評價出院后間斷至門診復(fù)查，4～6周拆除石膏后佩戴支具進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸及旋轉(zhuǎn)活動。復(fù)診時拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評價骨折愈合情況，同時進(jìn)行體格檢查了解患兒關(guān)節(jié)活動度。骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)則將克氏針拔出并指導(dǎo)患兒康復(fù)鍛煉，若患兒自行鍛煉效果不佳則入院行持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion，CPM)輔助功能鍛煉，定期隨訪。末次隨訪時根據(jù)Dhillon評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[4]對患兒肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組間一般資料及肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果31例患兒術(shù)后骨折端均愈合，隨訪時間2～4 (2.9±0.6) a，切口均為一期愈合。術(shù)后

6～12(8.5±1.6)周，X線片顯示31例骨折均達(dá)到臨床愈合，無肘外翻或肘內(nèi)翻畸形，無骺板早閉及尺神經(jīng)癥狀。空心釘組患者術(shù)中出血量為(19.53±4.36) mL,克氏針組為(19.94±6.44) mL,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.203,P=0.840)。空心釘組患者手術(shù)時間為(85.87±12.44) min，高于克氏針組[(76.94±11.82) min](t=2.049,P=0.049 6)。末次隨訪時按Dhillon評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評估患兒肘關(guān)節(jié)功能，結(jié)果見表2?？招尼斀M優(yōu)良率為86.7%, 克氏針組為93.8%, 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.600)。

表2 末次隨訪時肘關(guān)節(jié)功能評定 例(%)

2 討論

陳舊性肱骨外髁骨折手術(shù)治療有不同的固定方式。Shabir等[5]采用克氏針交叉固定取得了較好的療效；李謀林等[6]報道了12例采用可吸收螺釘固定取得滿意的效果，他們認(rèn)為可吸收螺釘固定可避免二次手術(shù)，固定堅實(shí)且對骺板無明顯損傷；易新成等[7]采用1枚空心釘加2枚克氏針治療11例患兒，術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示維持復(fù)位滿意、固定穩(wěn)定且無明顯并發(fā)癥。采用空心螺釘固定使用者較少，吳泉州等[8]報道采用空心螺釘固定取得良好效果?？耸厢樄潭ㄓ胁僮骱啽?、經(jīng)濟(jì)、抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)方移位、骨折愈合后容易拔出且不易損傷骺板等優(yōu)點(diǎn)，但其固定可能不夠穩(wěn)定；而空心螺釘固定更牢固，加壓能促進(jìn)骨折愈合，骨折塊不易旋轉(zhuǎn)、移位及成角，但有損傷骺板導(dǎo)致生長紊亂的風(fēng)險。本研究中采用兩種固定方式的患兒術(shù)后骨折端均愈合，其中9例外髁處有凸起，5例有魚尾樣畸形，3例患兒出現(xiàn)骨壞死，2例患兒有肘外翻，無尺神經(jīng)受損癥狀。此外，Chan等[9]對75例克氏針固定兒童肱骨外髁骨折效果進(jìn)行了回顧性分析，他們發(fā)現(xiàn)克氏針針尾留在皮外和皮下包埋相比，感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Ormsby等[10]對128名患兒進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)上述兩種處理方式感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是卻有40%的病例發(fā)生了繼發(fā)感染；本研究中31例患兒內(nèi)固定均包埋于皮下，隨訪中無感染并發(fā)癥發(fā)生。

對于大部分陳舊性肱骨外髁骨折患兒，由于骨折塊的磨損和吸收, 骨痂生長、畸形愈合以及伸肌肌腱的攣縮, 術(shù)中往往無法達(dá)到解剖復(fù)位, 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀看X線片，熟悉骨折塊與肱骨近端之間的位置關(guān)系，盡量明確達(dá)到骨折解剖復(fù)位需要的骨塊大小及形狀，必要時可行肘關(guān)節(jié)CT加三維重建，術(shù)中應(yīng)盡量避免過多剝離骨折塊表面的軟組織，減少對骨折塊的血運(yùn)破壞，刮除骨折塊及肱骨遠(yuǎn)端骨痂時應(yīng)注意保護(hù)骺板，可適當(dāng)修整骨折兩端，使其盡量對合緊密，若不能達(dá)到解剖復(fù)位時，應(yīng)盡量以保持肘關(guān)節(jié)活動度為前提進(jìn)行固定，若骨折塊較小或骨缺損較大導(dǎo)致骨折端對合不緊密時，可將骨痂植入以增強(qiáng)骨折端的貼合度[11]。本研究中有5例采用了骨痂植骨，術(shù)后復(fù)診拍片顯示骨折端均愈合。另外，若因伸肌肌腱攣縮牽拉骨塊影響復(fù)位，可采取Sulaiman等[12]提出的對前臂伸肌群肌腱進(jìn)行間斷松解的方法。術(shù)后石膏固定時間要足夠，復(fù)診時拍片骨折端有較多骨痂生成再去除石膏托更換支具進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的鍛煉，并利用網(wǎng)絡(luò)隨診實(shí)時對患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)。

手術(shù)后局部出現(xiàn)腫脹、疼痛、肌肉痙攣等創(chuàng)傷性反應(yīng), 再加上術(shù)后石膏固定時間較長，肘關(guān)節(jié)活動受限是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因此術(shù)后早期進(jìn)行功能性鍛煉是患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，它可以促進(jìn)腫脹的消退和骨折部位愈合，防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮。我們通過家長來調(diào)動患兒的主觀能動性，術(shù)后第2天起，鼓勵患兒自主活動肩部和手，且保持患肢抬高。去除石膏和內(nèi)固定后患兒肘關(guān)節(jié)往往比較僵硬，因此對于康復(fù)1～2周無明顯效果的患兒，我們建議其入院行CPM輔助鍛煉，待患兒和家長掌握鍛煉方法后回家自行鍛煉，復(fù)診時再根據(jù)X線片及查體情況對其進(jìn)行指導(dǎo)。

本研究中采用了兩種固定材料治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折，末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)患兒年齡及干骺端骨折塊的大小。3例未達(dá)優(yōu)良效果的患兒術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能受限和肘外翻并發(fā)癥，總結(jié)其原因?yàn)槭軅潦中g(shù)時間過久，骨折當(dāng)時未進(jìn)行積極處理，且術(shù)前已出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)明顯障礙及提攜角的改變，仍需要后續(xù)治療。對于陳舊性肱骨外髁骨折患兒應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)過程中應(yīng)最大可能保護(hù)骨折塊血運(yùn)，以利于骨折愈合，因診療患兒均未成年，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。