蔡志清, 劉 斌

1)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院；四川省人民醫(yī)院超聲科 成都 610072 2)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院；四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科 成都 610072

冠心病又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是常見的心血管疾病，是因冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化繼而引發(fā)血管腔的狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。近年來，隨著生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率及死亡率不斷升高，而且有年輕化的趨勢[1]。因青年冠心病與老年冠心病在病變特點(diǎn)、病程、防治以及預(yù)后均有所不同[2]，因此如何診斷顯得十分必要。冠狀動(dòng)脈造影(冠脈造影)是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)以及費(fèi)用等問題較難被青年患者接受。本研究探討了平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)對青年冠心病的診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2015年12月至2017年4月在四川省人民醫(yī)院住院治療的冠心病患者63例，其中男35例，女28例，年齡34～45(40.15±6.35)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在1個(gè)月內(nèi)相繼完成平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)以及冠狀動(dòng)脈造影3項(xiàng)檢查。②患者在檢查前3 d內(nèi)停服擴(kuò)血管藥物以及其他影響心臟負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果的藥物。③除外肥厚性心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等其他心臟疾病病史者。④除外臨床資料、影像學(xué)資料以及輔助檢查結(jié)果不完整患者，對藥物過敏者。研究對象均符合解放軍總后勤部衛(wèi)生部編著的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.2檢查方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用FULLVISION型TMX425無線平板機(jī),應(yīng)用Bruce方案進(jìn)行檢測，運(yùn)動(dòng)的終止參照ACC/AHA 2002年指南[1]標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)以下條件之一即可判定為陽性：①運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)典型的心絞痛。②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段水平或下斜下降≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min。③運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(如室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn) 與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不在同日進(jìn)行。采用美國GE公司的VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀檢測。多巴酚丁胺負(fù)荷劑量為5、10、20、30和40 μg/(kg·min)5個(gè)等級，每等級維持負(fù)荷時(shí)間5 min。記錄每級負(fù)荷時(shí)以及負(fù)荷終止后的超聲圖像，記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓。出現(xiàn)以下情況則終止試驗(yàn)：①患者不能耐受。②負(fù)荷時(shí)患者心電圖ST段水平或下斜下降≥0.2 mV。③心率超過該年齡預(yù)測心率的85%以上。④出現(xiàn)休克或收縮壓≥220 mmHg，或出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心律失常等。⑤新出現(xiàn)2個(gè)或以上的階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.3 冠脈造影 所有患者均在超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)前后1個(gè)月內(nèi)行冠脈造影，采用美國GE公司的INNOVA2000數(shù)字減影血管造影儀，按照常規(guī)的Seldinger方法檢測。三支主要冠狀動(dòng)脈血管至少一支血管狹窄程度≥管腔直徑的50%即為冠狀動(dòng)脈造影陽性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)與冠脈造影陽性檢出率的比較采用配對χ2檢驗(yàn)，采用精確概率法比較不同病變嚴(yán)重程度患者的試驗(yàn)陽性率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果63例患者中，冠脈造影陽性檢出率為63.49%，而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性檢出率分別為61.90%及69.84%。與冠脈造影結(jié)果比較，平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)與冠脈造影結(jié)果的比較 例

*：χ2<0.001，P>0.999；#：χ2=1.125，P=0.289

2.2平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)對青年冠心病的診斷效能見表2。以冠脈造影為參照，超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)對青年冠心病的診斷具有較高的敏感性、特異性。

表2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)對青年冠心病的診斷價(jià)值 %

2.3不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者試驗(yàn)結(jié)果的比較不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，平板試驗(yàn)以及超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)的陽性檢出率升高。見表3。

表3 不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果的比較 例

3 討論

隨著社會生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率及死亡率不斷升高，而且發(fā)病年齡越來越小。與中老年冠心病患者比較，青年冠心病患者在病變特點(diǎn)、病程、防治以及預(yù)后上均有所不同。青年冠心病發(fā)病前常無先兆，且起病急，發(fā)病迅速，病程進(jìn)展快，常表現(xiàn)為急性心肌梗死，甚至直接猝死；以單支血管病變?yōu)橹?，常累及前降支；可選擇介入治療，且療效及預(yù)后好于老年患者。因此，早期發(fā)現(xiàn)冠心病對青年患者的治療及預(yù)后具有至關(guān)重要的作用[2-4]。

冠脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其費(fèi)用較高以及有創(chuàng)性，難以為青年疑似冠心病患者接受，因此如何通過無創(chuàng)檢查手段在早期對疑似冠心病患者予以診斷顯得尤為必要。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過增加被檢查者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，使有冠狀動(dòng)脈病變的心肌血供不足，在心電圖上表現(xiàn)出ST段壓低，從而做出診斷[5-7]。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)是另外一種診斷冠心病的無創(chuàng)檢查方法，但常有患者由于各種原因而不能運(yùn)動(dòng)，因此，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用逐漸增多。采用低劑量選擇性β1受體激動(dòng)藥興奮 β1受體[8-10]，可有效增加心肌收縮力，而對心率、血壓的影響較小，不會誘發(fā)心肌缺血；而大劑量應(yīng)用時(shí)可使心率增快、血壓升高，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄患者心肌缺血，導(dǎo)致缺血區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)異常，從而在超聲檢查中表現(xiàn)出來。

本研究發(fā)現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)對青年冠心病患者的檢出率與冠脈造影結(jié)果無差異，但超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)具有更高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性以及陽性、陰性預(yù)測值。我們還發(fā)現(xiàn)隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)的陽性檢出率越來越高。因此對于不愿或不宜行冠脈造影的患者(如造影劑過敏等)，可選擇多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)予以診斷，必要時(shí)可聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

總之，對于不能行冠脈造影檢查或者不愿行此檢查的疑似冠心病青年患者，可選擇超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)，如病情許可，可聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行無創(chuàng)檢查。