李 冀,吳海洪,董 文

海南省人民醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科 ?？?570311

呼吸衰竭患者需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣，經(jīng)口氣管插管是目前最常用的插管方法。然而經(jīng)口氣管插管操作過程中無法有效供氧，患者會出現(xiàn)不同程度的低氧血癥、心搏驟停、休克、缺血缺氧性腦病、多器官功能衰竭甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。如能降低甚至避免嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生，可避免與其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低住院時間及死亡率。臨床上常采用插管前面罩球囊吸入純氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)吸入純氧以提高患者血氧儲備，采用可視喉鏡、光棒[1-6]等措施改進(jìn)氣管插管設(shè)備以提高插管成功率和減少插管時間等方法，以期解決這一問題。高流量鼻導(dǎo)管通氣(high-flow nasal cannula oxygen,HFNC)采用加熱的單回路管道供應(yīng)經(jīng)過加溫加濕的氧氣，通過沖刷上氣道減少生理無效腔，產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓[7-8]。有研究[9]認(rèn)為，相對于常規(guī)經(jīng)口氣管插管操作(插管前使用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣以提高患者血氧濃度)，插管過程中應(yīng)用HFNC能夠更有效地改善氧合，減少低氧血癥的發(fā)生。但也有研究[10-11]得出陰性結(jié)果。本研究對急性呼吸衰竭患者經(jīng)口氣管插管過程中HFNC的應(yīng)用效果進(jìn)行了評價。

1 臨床資料

1.1研究對象病例均為2016年3月至2017年8月海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房因急性呼吸衰竭進(jìn)行經(jīng)口氣管插管的患者，共62例，男38例，女24例，年齡38～85歲。呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)為呼吸頻率>30 min-1；為保持血氧飽和度(SpO2)>90%,設(shè)置吸氧濃度>50%；氧合指數(shù)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[10-12]。排除年齡小于14歲者，孕婦，氣管插管困難需改用其他插管方法者，無法使用HFNC者，循環(huán)功能衰竭無法有效檢測SpO2者。62例中，重癥肺炎28例，慢性阻塞性肺疾病18例，急性肺水腫9例，結(jié)締組織疾病肺浸潤3例，ANCA相關(guān)性血管炎3例，肺纖維化1例。

1.2分組及方法將患者分為HFNC組(32例)和對照組(30例)。兩組患者均在氣管插管前給予無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣5 min，參數(shù)為：壓力支持(PS)15 cmH2O( 1 cm H2O=0.1 kPa), 呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O, 吸氧濃度(FiO2)1.0，使患者SpO2>90%，如不能達(dá)到目標(biāo)SpO2則排除出本研究。HFNC組在經(jīng)口氣管插管過程中加入HFNC(設(shè)備為新西蘭費(fèi)雪派克公司產(chǎn)品)，參數(shù)：氣流速度60 L/min,吸氧濃度100%。對照組常規(guī)操作。記錄患者脫掉無創(chuàng)通氣面罩到成功插管并連接呼吸機(jī)這段時間里的最低SpO2及相關(guān)并發(fā)癥[嚴(yán)重低氧血癥(SpO2低于80%)，休克(收縮壓低于65 mmHg，或低于90 mmHg持續(xù)30 min，積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物)，心搏驟停，心率低于60 min-1，室性心律失常，死亡]發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用EpiData 3.01錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SAS 9.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組性別、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法，SpO2變化幅度的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4結(jié)果兩組患者性別、年齡及插管前氧合指數(shù)比較(表1)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從脫離無創(chuàng)通氣面罩到氣管插管成功接呼吸機(jī)這段時間，對照組SpO2降低，HFNC組變化不顯著(表2)。兩組在氣管插管過程中未發(fā)生心搏驟停、死亡，其他嚴(yán)重并發(fā)癥(嚴(yán)重低氧血癥、休克、心率<60 min-1、室性心律失常)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表1 兩組性別、年齡及插管前氧合指數(shù)對比

表2 兩組插管前、插管中SpO2的比較 %

*：t=37.721，P<0.001

表3 兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

2 討論

HFNC最初用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒呼吸暫停[13-14]，在最近數(shù)年發(fā)展非常迅速，已逐漸應(yīng)用到成人的呼吸治療領(lǐng)域，是成人ICU中相對較新的技術(shù)。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)HFNC作為氣道正壓治療的措施，而不僅僅是初始的氣道濕化措施。HFNC能夠通過加熱的單回路管道給予經(jīng)過加溫加濕的氧氣，氣流量可達(dá)60 L/min以上。HFNC改善呼吸衰竭患者氧合的原理有以下幾點(diǎn)。①減少室內(nèi)空氣混入：在急性呼吸衰竭時，由于患者的吸氣峰流速超過傳統(tǒng)氧療所能提供的氧流量，導(dǎo)致室內(nèi)空氣混入到吸入的氧氣中，降低吸入氣體的氧含量，而HFNC可以提供比普通吸氧裝置更大的流量，可以有效緩解此類情況。②呼氣末正壓效應(yīng)：由于HFNC提供的是連續(xù)性高流量氣體，可以為氣道提供一定程度的正壓，產(chǎn)生呼氣末正壓效應(yīng)。③消除解剖無效腔：連續(xù)性給予高流量氣體可以清除上呼吸道CO2，減少呼出氣體的重新吸入。④降低代謝消耗、改善呼吸做功：氣體在體外加溫加濕，可以減少人體代謝消耗，降低氣道阻力[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)口氣管插管過程中使用HFNC(氣流量60 L/min)可有效緩解急性呼吸衰竭患者低氧血癥的程度，不引發(fā)心搏驟停和死亡，其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。但是對于HFNC是否降低經(jīng)口氣管插管過程中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者治愈率、減少氣管插管時間和住ICU時間方面仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析。