卞潔　田小慶　馬克杰

【摘 要】病情評估是醫(yī)學診療工作中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院要重視對病情評估的系統(tǒng)管理，逐步開展對患者從門急診到出院全過程的病情評估管理、對?？茖２〉目茖W評估。進階式的病情評估管理能使提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】病情評估 進階管理 醫(yī)療質(zhì)量安全

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

病情評估工作是醫(yī)學診療工作的重要環(huán)節(jié)之一，是制訂醫(yī)學處置方案的前提，是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。在新的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》中，對醫(yī)院病情評估管理要求進行闡述規(guī)定，也要求評估貫穿于危重癥救治、患者轉(zhuǎn)運、圍手術(shù)期管理、護理管理等各方面[1]。

一 以住院病人基本評估和手術(shù)風險評估為基礎(chǔ)的初始階段

（一） 住院病人基本評估管理

醫(yī)院專門制定相關(guān)評估管理規(guī)定。規(guī)定制訂目的是使經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員能夠較全面地把握患者基本狀況和對診療服務(wù)的需求（包括心理需求），為制定適宜于患者的診療方案和會診、討論等提供依據(jù)和支持[2]。在規(guī)定制訂同時，還應(yīng)考慮以下問題：1.明確評估資質(zhì)問題；2.設(shè)置住院評估基本內(nèi)容；3.規(guī)定評估時間節(jié)點。

（二） 手術(shù)風險評估管理

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)CHA《患者安全目標》要求，制訂《手術(shù)風險評估制度》，一并實施手術(shù)風險評估管理。手術(shù)風險評估明確麻醉師為評估主體，設(shè)計手術(shù)風險評估流程，要求原則上在術(shù)前訪視時、必須在手術(shù)安全核查前必須完成風險評估[3]。術(shù)前手術(shù)風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至提請院內(nèi)會診。

（三） 制度落實措施

制度化的設(shè)計需要通過一定的行政管理手段加以落實?？梢圆捎貌v質(zhì)量檢查和手術(shù)室現(xiàn)場檢查，對住院患者評估和手術(shù)風險評估制度的落實情況進行定期評價、考核。在手術(shù)麻醉系統(tǒng)上線實施過程中，也可將《手術(shù)風險評估表》納入電子化管理范疇，實現(xiàn)圍手術(shù)期病情評估管理過程的信息化管控[4]。

二 以患者就診全過程病情評估管理的初次進階

（一） 病情評估內(nèi)容的擴大化

病情評估不能僅針對住院病人和手術(shù)病人，還應(yīng)將范圍擴大到門急診患者，這樣覆蓋患者就診的全過程。病情評估內(nèi)容增加鎮(zhèn)靜治療前后評估、疼痛評估、營養(yǎng)風險評估、跌倒壓瘡評估、不良反應(yīng)評估、院內(nèi)感染評估等。

（二） 針對超長住院和非計劃再次手術(shù)患者的制度設(shè)計

醫(yī)院對超長住院和非計劃再次手術(shù)患者的管理需作出專門的制度設(shè)計。制度中需對超長住院和非計劃再次手術(shù)這兩類患者的病情評估、病歷記錄作出專門要求[5]。如對超長住院的患者應(yīng)評價患者長時間住院的原因，是否存在過度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理、如何有效縮短病人住院時間等；非計劃再次手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前重點評價記錄第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準備情況。

三 以病種、專業(yè)病情評估管理為導向的再次進階

（一） 病情評估內(nèi)容與循證醫(yī)學相結(jié)合

為讓全體醫(yī)護人員進一步掌握病情評估的方法技能、注意事項，使病情評估工作符合循證醫(yī)學特征，真正與臨床實際相結(jié)合，被臨床醫(yī)務(wù)人員所接受，醫(yī)院可根據(jù)各臨床專科病種的特點和最新診療指南、專家共識等，組織匯編《病情評估手冊》，為呼吸、神經(jīng)、泌尿護理等10個專業(yè)的常見病理生理狀態(tài)提供量化評分表，幫助醫(yī)務(wù)人員了解病人疾病狀況、治療風險，預后效果等。

（二） 與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合

醫(yī)院在開展病歷書寫教育的同時，應(yīng)大力加強電子病歷系統(tǒng)改進建設(shè)。一方面建立標準化病情評估模版，將規(guī)范中要求的一般病情評估內(nèi)容與專科專病評估內(nèi)容相結(jié)合，以便于臨床醫(yī)師規(guī)范書寫；另一方面將病情評分表格制作進入電子病歷系統(tǒng)，并增加首頁信息中有關(guān)病情評估內(nèi)容的采集或填寫項，以信息化流程管理促進醫(yī)務(wù)人員使用病情評分工具。

四 病情評估管理持續(xù)改進的心得

（一） 樹立質(zhì)量安全意識是推行病情評估工作的根本

病情評估目的在于全面掌握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持[6]。在推行病情評估制度的過程中，全體醫(yī)務(wù)人員須充分認識到病情評估對于臨床診療工作的指導意義，深知沒有或者錯誤的病情評估必將威脅到醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（二） 適宜的制度設(shè)計是病情評估工作有效運作的保障

沒有規(guī)矩，不成方圓。要保證病情評估管理的正常運作和有序發(fā)展，首先需要建立臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的具體行為準則。醫(yī)院應(yīng)建立適合醫(yī)院自身發(fā)展特點的《病情評估制度》，明確操作規(guī)程與程序，包括患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，以便于醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中遵守執(zhí)行，提高醫(yī)療管理水平。

（三） 持續(xù)培訓是力保制度執(zhí)行的有效措施

醫(yī)院在制度設(shè)計和學習手冊發(fā)放的同時，積極開展各類涉及病情評估培訓活動，積極推動科室層面以?？苽鞑〔∏樵u估為主題的學習教育活動，請臨床專家現(xiàn)身說法，并將培訓內(nèi)容與三基考試相結(jié)合。醫(yī)院還通過急診急救專項培訓和青年醫(yī)師培養(yǎng)計劃，進一步強化病情評估培訓，全面提高醫(yī)務(wù)人員病情評估的能力水平。

（四） 全程監(jiān)督是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的動力

為了保證病情評估工作達到改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的預定目標，醫(yī)院職能處室在日常病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量查房、不良事件追蹤、患者安全督查工作中監(jiān)督病情評估制度的執(zhí)行情況。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在失范行為，及時采取措施糾正偏差、防控風險。

參考文獻

江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[S].2012.

季國忠，楊莉.病歷書寫規(guī)范[M].2版.南京：東南大學出版社，2015：79.

孫寶全，安愛紅，嚴慶賢.手術(shù)安全核對與手術(shù)風險評估的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理.2010，30（3）：28-29

孫蓉蓉，韓光署.醫(yī)院開展住院患者病情評估的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理.2015，2（26）：46-47.

周少玲，呂鵬，王淑艷等.出院31天內(nèi)非計劃再入院的管理實踐[J].中國醫(yī)療管理科學.2015，5（5）：24-26.

韓軼超，楊芳，謝娜等.病情評估記錄分析[J]. 中國病案. 2016，17（3）：19-21.