林秋疃

【摘 要】 目的 探究預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的方法。方法 選擇北京市順義區(qū)醫(yī)院2015年6月至2017年3月行經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)的低位直腸癌患者60例。術(shù)中行腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液、由肛門(mén)經(jīng)過(guò)吻合口的腸腔處留置大口徑引流以及支架管等措施，觀察術(shù)后恢復(fù)效果及吻合口瘺的發(fā)生情況。結(jié)果 60例患者手術(shù)過(guò)程中均通過(guò)腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液的方法檢測(cè)吻合口情況，并通過(guò)肛門(mén)經(jīng)吻合口留置支架引流管。60例患者在手術(shù)完成后36～48h內(nèi)出現(xiàn)排氣，均未出現(xiàn)吻合口瘺。術(shù)后6～9個(gè)月后恢復(fù)正常排便，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。結(jié)論 通過(guò)手術(shù)中腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液、留置引流支架管可有效預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】：低位直腸癌；吻合口瘺；經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

Study on Preventive methods of Anastomotic Leakage after Resection for Low Rectal Cancer

Linqiutuan

Department of the Second General Surgery， Shunyi Hospital， Shunyi District of Beijing 101300， China

Abstract Objective To study the preventive methods of anastomotic leakage after resection for low rectal cancer. Methods 60 cases of patients with low rectal cancer surgery in Shunyi hospital from June 2015 to March 2017 were selected. All patients have completed anterior resection of rectal cancer. In the Surgery， We closed the intestine and pressurized perfusion of Iodophor diluent， in the anus through the anastomosis of the intestine at the location of large diameter drainage and stent tube and other measures to observe the effect of postoperative recovery and anastomotic fistula complications. Results 60 patients were treated by intraluminal closed perfusion method to check the anastomotic condition， and through the anastomosis of the anastomosis of the stent drainage tube for indwelling， not only can play an internal role in the stent， and can stimulate Anus， to promote defecation reflex. 60patients in the operation after 36 to 48 hours to complete the exhaust effect. At the same time， the silicone drainage tube head with multiple lateral holes， the intestinal secretions， manure can be fully drained， to speed up the healing of anastomosis. Patients recovered well after surgery， defecation times decreased with time， did not appear anastomotic fistula. All patients in the 6 to 9 months after the defecation close to ordinary people， no recurrence and metastasis. Conclusion Surgery in the intestine closed carotid infusion of Iodophor diluent， indwelling drainage tube， etc. can be effective in preventing postoperative anastomotic fistula of low rectal cancer.

Keywords Low rectal cancer； anastomotic fistula； rectal anterior resection of the rectum

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765.23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）09-03--01

低位直腸癌是一種臨床上常見(jiàn)直腸癌[1]，其經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，近年來(lái)，隨著患者對(duì)術(shù)后生活治療的要求的提高，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)已不能滿足患者的需求，對(duì)于低位直腸癌的保肛要求越來(lái)越高。全直腸系膜切除術(shù)對(duì)于低位直腸癌手術(shù)具有良好的療效，可有效減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨著全直腸系膜切除術(shù)的推廣，低位直腸癌患者逐漸獲得了保肛機(jī)會(huì)，但由于腫瘤位置較低，盆腔可操作空間有限，手術(shù)難度增加，且術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約6.89%[2]，低位直腸癌的手術(shù)一直是普外科醫(yī)生治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。為此，本研究旨在探討預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的方法，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2017年3月北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科收治的60例低位直腸癌患者，所有患者均完成經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。本組資料中，男性39例，女性21例，平均年齡為（56.3±4.3）歲；術(shù)后病理回報(bào)：高分化腺癌28例，直腸息肉癌變25例，黏液腺癌7例。本研究均獲得患者、家屬及倫理協(xié)會(huì)同意后進(jìn)行。

1.2 方法

患者均在氣管內(nèi)插管麻醉下采取經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。42例患者因骨盆腔狹小，采取吻合器進(jìn)行低位吻合，吻合器取出后由手術(shù)醫(yī)生檢查近端、遠(yuǎn)端腸管切除圈是否完整，并通過(guò)術(shù)中冰凍病理確定切除段無(wú)腫瘤殘留?；颊咝g(shù)中均應(yīng)用生理鹽水沖洗手術(shù)視野，通過(guò)吸引器吸凈患者盆腔內(nèi)的沖洗液，暴露吻合口處的腸管。在吻合口上方5cm處通過(guò)腸鉗鉗夾住腸管，經(jīng)過(guò)肛門(mén)后向直腸插入1條22#Foley尿管，并向患者的尿管球囊內(nèi)注入體積為15～20ml的鹽水，由肛門(mén)向外進(jìn)行拖出，當(dāng)出現(xiàn)阻力后停止拖出，并對(duì)其進(jìn)行固定。

將20ml碘伏稀釋于180ml的生理鹽水中，并以注射器通過(guò)Foley尿管注入封閉腸腔，不斷充盈該腸管。當(dāng)注入體積達(dá)到100～150ml時(shí)，該段腸管充盈后停止。此后，由手術(shù)醫(yī)師仔細(xì)觀察吻合口處是否有碘伏液滲漏。一旦滲出時(shí)，可通過(guò)1#絲線行漿肌層水平褥式縫合進(jìn)行修補(bǔ)，重復(fù)修補(bǔ)后再次應(yīng)用碘伏稀釋液灌注確認(rèn)，無(wú)滲漏后停止。抽空球囊，并將尿管拔出，從肛門(mén)處經(jīng)吻合口緩慢插入1根28～32F硅膠胸腔引流管，直至吻合口上方約20cm位置處。在患者肛門(mén)口處皮膚通過(guò)7#絲線進(jìn)行縫扎、固定。在骶前放置1條硅膠引流管，通過(guò)腹膜外從左下腹部開(kāi)始逐漸引出并固定在腹壁處，此時(shí)需要確認(rèn)吻合結(jié)腸及系膜游離是否足夠充分，供血是否正常，在吻合段乙狀腸供血下進(jìn)行縫合盆底腹膜，并進(jìn)行關(guān)腹。

術(shù)后常規(guī)經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管保持全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，時(shí)間為1周，保證患者術(shù)后水、電解質(zhì)以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。肛門(mén)經(jīng)吻合口腸腔內(nèi)的引流管在患者完成手術(shù)后第3～4d拔除，盆腔引流管在手術(shù)完成后第5～7d將其拔除。手術(shù)完成后第1d開(kāi)始從鼻胃管緩慢注入石蠟油，每次100ml，每天3次，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，防止形成糞塊。

1.3 觀察指標(biāo)

患者術(shù)后隨訪定期復(fù)查，觀察為患者術(shù)后吻合口瘺、排便情況。隨訪時(shí)間為1～18個(gè)月。

2 結(jié)果

60例患者手術(shù)過(guò)程中均通過(guò)腸腔封閉式加壓灌注方法檢測(cè)其吻合口情況，并通過(guò)肛門(mén)經(jīng)吻合口對(duì)支架引流管進(jìn)行留置，不僅可以對(duì)吻合口發(fā)揮內(nèi)支架的作用，且可刺激肛門(mén)，促進(jìn)排便反射。60例患者在手術(shù)完成后36～48h內(nèi)即可出現(xiàn)排氣作用。與此同時(shí)，硅膠引流管的頭部具有多處側(cè)孔，對(duì)腸腔分泌物、糞水可充分引流，加快吻合口的愈合。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，排便次數(shù)隨時(shí)間逐漸減少，未出現(xiàn)吻合口瘺。所有患者在術(shù)后6～9個(gè)月后排便接近常人，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。

3 討論

直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中以低位直腸癌最為多見(jiàn)，外科手術(shù)是其主要治療方式。傳統(tǒng)低位直腸癌患者常需采取腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡輔助下低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)不斷被應(yīng)用，患者的保肛率明顯升高，患者的生活質(zhì)量明顯改善。在直腸癌保肛手術(shù)中，吻合口瘺是一種最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)患者一旦出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，由于患者的盆底腹膜未完全關(guān)閉，往往會(huì)并發(fā)腹腔感染，處理不及時(shí)會(huì)造成死亡，因此術(shù)后預(yù)防吻合口瘺極其重要。

有研究表明，在低位腹直腸癌直腸前切除術(shù)術(shù)后，吻合口瘺是一種常見(jiàn)并發(fā)癥[3，4]。本研究中，手術(shù)中采取相應(yīng)措施降低吻合口瘺的發(fā)生，主要方法如下：（1）吻合完成后，檢查時(shí)應(yīng)采取相對(duì)封閉式加壓灌注方法，通過(guò)Foley尿管球囊，注入鹽水后，膨脹后相對(duì)性封閉肛門(mén)，隨后緩慢注入碘伏稀釋液檢查是否有滲漏，一旦滲漏，及時(shí)修補(bǔ)。通過(guò)此方法可有效檢測(cè)吻合口的吻合情況，尤其針對(duì)較小的吻合口瘺及隱性瘺，并及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。在注射碘伏稀釋的碘伏溶液時(shí)，應(yīng)當(dāng)控制壓力，防止壓力過(guò)高時(shí)，脹破吻合口，并避免壓力過(guò)低，無(wú)法有效檢測(cè)吻合口的吻合情況。在本次研究中，2例患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)部分滲出，及時(shí)修補(bǔ)后再未出現(xiàn)滲漏。亦有學(xué)者應(yīng)用直腸充氣試驗(yàn)+美藍(lán)試驗(yàn)檢測(cè)吻合口的吻合情況從而降低吻合口瘺的發(fā)生[5]。（2）在肛門(mén)經(jīng)過(guò)吻合口的腸腔處留置大口徑引流以及支架管，不僅發(fā)揮內(nèi)支架作用，還有利于排氣。研究結(jié)果表明60例患者在手術(shù)完成后36～48h內(nèi)均可通過(guò)肛門(mén)排氣。所有患者在手術(shù)后也并未出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等情況。（3）手術(shù)過(guò)程中確定近端吻合通過(guò)結(jié)腸血供及腸管系膜時(shí)，應(yīng)該保持合適松弛度，有助于吻合口的愈合，特別是針對(duì)于左結(jié)腸動(dòng)脈的保護(hù)尤為重要[6]。在本次研究中，患者術(shù)后恢復(fù)良好，排便次數(shù)隨時(shí)間逐漸減少，未出現(xiàn)吻合口瘺。據(jù)研究[7] 術(shù)前白蛋白、腸梗阻、腫瘤大小是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另外還有學(xué)者[8]提出術(shù)前血紅蛋白水平<110g/L、合并糖尿病、新輔助放化療及吻合口距肛門(mén)距離<5 cm也是中低位直腸癌TME術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于患者的術(shù)前準(zhǔn)備是尤為重要的，我們不僅要將研究重點(diǎn)放在術(shù)中，術(shù)前的準(zhǔn)備工作亦為研究的重要。

綜上所述，手術(shù)時(shí)在腸腔封閉式加壓灌注碘伏稀釋液、留置引流支架管等方式可有效預(yù)防低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

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