李集丞

【摘 要】：目的 探究肱骨髁間粉碎性骨折患者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定的治療效果。方法 選取本院2009年1月～2016年1月收治的70例肱骨髁間粉碎性骨折患者的臨床資料，全部患者都進行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療，并對患者的治療效果與安全性情況予以回顧性分析。結(jié)果 全部患者順利完成手術(shù)治療，切口部位愈合，平均隨訪時間（18.36±3.36）個月；平均骨折愈合時間（6.75±1.35）個月；治療總有效率94.29%；并發(fā)癥發(fā)生率8.57%。結(jié)論 肱骨髁間粉碎性骨折患者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定的治療效果顯著，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】：經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙板內(nèi)固定；肱骨髁間粉碎性骨折；臨床效果

Abstract： objective to investigate the treatment effect of humeral intercondylar comminuted fracture with double plate fixation through olecranon osteotomy. Methods 70 patients with humeral intercondylar comminuted fracture treated in our hospital from January 2009 to January 2016 were treated with double plate internal fixation through olecranon osteotomy. The therapeutic effect and safety of the patients were analyzed retrospectively. Results all patients successfully completed surgical treatment and wound healing， the average follow-up time was 18.36 ±3.36 months， and the average fracture healing time was 6.75 ±1.35 months. The effective rate was 94.299.The incidence of complications was 8.57. Conclusion the treatment of humeral intercondylar comminuted fracture with double plate fixation through olecranon osteotomy is effective and safe.

Keywords： double plate fixation through ulnar olecranon osteotomy； intercondylar comminuted fracture of humerus； clinical effect

【中圖分類號】R53 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

肱骨髁間骨折屬于肘部關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，主要是因為外界直接暴力或間接暴力導(dǎo)致。因為肘部為人體受外界沖擊后的重要著力點，因此，臨床上的肱骨髁間骨折通常屬于粉碎性[1]。肱骨下端位置具有一定特殊性，結(jié)構(gòu)十分精細(xì)，導(dǎo)致患者受傷后不容易開展復(fù)位與固定工作，再加上局部血管與神經(jīng)密集，對患者的早期功能鍛煉與預(yù)后有直接影響。所以，在對肱骨髁間粉碎性骨折治療上，傳統(tǒng)復(fù)位與固定療法效果不顯著，患者很容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)階段，臨床通常選擇手術(shù)方法治療，實施非手術(shù)治療與有限內(nèi)固定配合石膏外固定等手段治療，很難實現(xiàn)穩(wěn)定固定與早期功能鍛煉的目標(biāo)，而選擇Y型鋼板內(nèi)固定，由于其在設(shè)計上具有的特殊性，手術(shù)中應(yīng)將其在肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)放置，但因為受鷹嘴窩的影響，鋼板上下與左右的移動范圍有一定限制，很難實現(xiàn)穩(wěn)定固定的效果，而雙鋼板能夠從容的將鷹嘴窩避開[2]。為了探究肱骨髁間粉碎性骨折患者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定的治療效果，本研究選取本院2009年1月～2016年1月收治的70例肱骨髁間粉碎性骨折患者的臨床資料，全部患者都進行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療，并對患者的治療效果與安全性情況予以回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2009年1月～2016年1月收治的70例肱骨髁間粉碎性骨折患者臨床資料，全部患者都滿足國際衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿簽訂知情同意書；并將存在手術(shù)禁忌癥、合并高血壓、糖尿病患者以及精神病患者等有效排除。全部患者都進行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療，其中，有39例男性患者，31例女性患者，最小年齡23歲，最大年齡77歲，平均年齡（45.34±13.21）歲；致傷原因：車禍傷44例，高處墜落傷10例，摔傷16例；受傷部位：右側(cè)42例，左側(cè)28例。全部患者都屬于閉合型骨折，受傷至手術(shù)時間5小時～9天。

1.2 方法

首先對患者予以石膏固定，將手術(shù)禁忌癥有效排除后，開展雙鋼板技術(shù)尺骨鷹嘴截骨治療，主要操作如下：（1）患者選擇側(cè)臥體位，做肘后正中切口，予以尺骨鷹嘴入路，切口在肱骨中下到尺骨鷹嘴處，切口長度為12～18厘米，對患肢內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)有效游離與保護，順著肱三頭肌側(cè)緣予以分離，到尺骨近端，對尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)區(qū)域位置有效標(biāo)記；（2）于鷹嘴與肱三頭肌附著點近端外緣做一個V型截骨，遠(yuǎn)端在半月中部，把截斷處與肌腱一同外翻，使肱骨內(nèi)外髁與滑車關(guān)節(jié)充分暴露；（3）解剖復(fù)位骨折部位，包括復(fù)位肱骨滑車關(guān)節(jié)與小頭，克氏針有效固定，內(nèi)外側(cè)髁間用空心拉為螺釘進行固定，對肱骨遠(yuǎn)端按照前側(cè)-肱骨頭-內(nèi)側(cè)-后側(cè)的順序進行復(fù)位。復(fù)位目標(biāo)是把患者的髁間骨折轉(zhuǎn)變成髁上骨折，選擇屈曲肘位，對遠(yuǎn)端與近端分別復(fù)位，克氏針有效固定；（4）選擇兩塊鋼板，在骨折干骺端的內(nèi)外側(cè)住分別放置，放置過程中應(yīng)對血運情況充分注意，對軟組織加強保護，隨后垂直置入鋼釘，確保其尖端不處于鷹嘴或冠狀窩內(nèi)。留下必要的克氏針。對患者的肘部關(guān)節(jié)合理活動，確定牢靠；（5）對鷹嘴塊有效復(fù)位，予以克氏針張力帶固定；整個過程對尺神經(jīng)注意保護，防止損傷；將創(chuàng)口關(guān)閉，并留置引流管。（6）術(shù)后處理。術(shù)后兩天內(nèi)將引流管拔除，兩周后拆線。麻醉失效即囑開始進行腕部與手指運動，3天后開始進行肘部關(guān)節(jié)的被動屈伸功能訓(xùn)練，7天后進行肘部關(guān)節(jié)的主動屈伸功能訓(xùn)練。隨后按照患者的身體恢復(fù)情況合理增大運動量。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

對患者的骨折愈合效果以及術(shù)后并發(fā)癥情況有效統(tǒng)計，其中根據(jù)國際制定的改良Cassebaum評分系統(tǒng)對患者的愈合效果予以評定。

2 結(jié)果

2.1 患者治療后的臨床效果分析

全部患者順利完成手術(shù)治療，切口部位愈合，患者術(shù)后隨訪時間范圍15～26個月，平均隨訪時間（18.36±3.36）個月；骨折愈合時間范圍5～11個月，平均骨折愈合時間（6.75±1.35）個月。患者的治療總有效率為94.29%。如表1。

2.2 患者治療后的并發(fā)癥情況分析

全部患者中總計出現(xiàn)6例并發(fā)癥，發(fā)生率為8.57%（6/70），分別為術(shù)后出血3例，切口脂肪液化3例。術(shù)后出現(xiàn)鷹嘴截骨延遲愈合1例，尺神經(jīng)麻痹1例，延遲愈合患者斷端沒有出現(xiàn)硬化的情況，半曲位固定治療后于0.5～1年愈合。

3 討論

肱骨髁間處于鷹嘴水平下方，和肱骨干構(gòu)成30～45度的前傾角，肱骨髁間處前后分別有冠狀窩與鷹嘴窩，下端內(nèi)側(cè)的肱骨滑車內(nèi)端比較粗，中段相對較細(xì)，且肱骨小頭和肱骨滑車之間存在一個縱溝，這是骨折的多發(fā)部位。肱骨髁間粉碎性骨折在臨床上屬于嚴(yán)重的骨科骨折類型，部位結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性特點，骨質(zhì)層比較薄，臨床對此病的治療效果有限[3]。所以，要想實現(xiàn)較好的解剖復(fù)位效果，需開展切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對于手術(shù)時機的選擇，認(rèn)為可首先對危及患者生命安全進行治療，在患者基本情況良好的基礎(chǔ)上及早開展手術(shù)治療，3天內(nèi)手術(shù)可使術(shù)后關(guān)節(jié)僵化可能性明顯減少，促使患者的治療效果進一步提高。

解剖學(xué)上肘部有立體穩(wěn)固三角，主要由肱骨內(nèi)外側(cè)與滑車關(guān)節(jié)組成。肱骨的內(nèi)外髁不斷向近端延伸，進而構(gòu)成力學(xué)穩(wěn)定，且支持肘部屈伸運動與旋轉(zhuǎn)運動。在患者出現(xiàn)肱骨髁間骨折的時候，三角斷裂會對局部穩(wěn)定性造成影響，進而使常規(guī)固定治療的臨床效果不理想。相關(guān)研究表明：在肱骨髁間粉碎性骨折治療過程中，重建滑車關(guān)節(jié)與解剖復(fù)位三角關(guān)系，對患者的預(yù)后有直接影響。尺骨鷹嘴截骨為了使肱骨內(nèi)外側(cè)與滑車構(gòu)成的三角關(guān)系有效恢復(fù)，使三邊都有充足的支持性，使患者可以及早進行功能鍛煉。就手術(shù)方式來說，選擇肘部后正中切口，尺骨鷹嘴入路，暴露面較廣，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：此類切口可使肱骨關(guān)節(jié)面暴露達55～60%左右，比其他術(shù)式高，臨床上有助于更好的直觀復(fù)位，提高操作的精細(xì)度。當(dāng)然也存在一定的不足，國外研究顯示：這類術(shù)式會使患者術(shù)后延遲愈合風(fēng)險與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險明顯提高。手術(shù)技巧上，滑車關(guān)節(jié)復(fù)位的核心為前部，由于前部接觸關(guān)節(jié)面較廣，尺骨鷹嘴遮擋，暴露十分[4]。內(nèi)固定上選擇雙鋼板固定，由于兩塊鋼板垂直在力學(xué)上鋪設(shè)具有較好的性能，每個螺釘按照力學(xué)設(shè)計，可提供最有效的穩(wěn)定性。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定在手術(shù)過程中，需要對如下幾方面充分注意：首先，關(guān)于尺神經(jīng)處理上，有學(xué)者認(rèn)為對術(shù)前存在神經(jīng)損傷癥狀或術(shù)中存在內(nèi)置物和尺神經(jīng)摩擦等患者予以前移術(shù)十分必要，不建議預(yù)防性尺神經(jīng)遷移，但需要將尺神經(jīng)常規(guī)顯露，手術(shù)過程中禁止?fàn)坷呱窠?jīng)。也有學(xué)者表示倘若尺神經(jīng)沒有損傷，手術(shù)過程中可必須要顯露尺神經(jīng)，只是把尺神經(jīng)表面軟組織稍微打開，就可將尺神經(jīng)的所在清晰觀察，確保尺神經(jīng)溝的完整性，還可以與骨面緊貼向尺神經(jīng)溝剝離，直到徹底將內(nèi)側(cè)髁充分顯露。其次，根據(jù)先對髁間骨折復(fù)位，再進行髁上骨折復(fù)位的原則，手術(shù)的核心就是對滑車結(jié)構(gòu)與肱骨小頭重建，對骨折塊最大程度的解剖復(fù)位，有助于更好的修復(fù)關(guān)節(jié)；再次，在拉力螺釘對髁間骨折固定的過程中，螺釘不可以進到鷹嘴或冠突窩，防止對肘關(guān)節(jié)屈伸造成影響；第四，在應(yīng)用重建鋼板的過程中，應(yīng)有效塑形，使其更好的在肱骨遠(yuǎn)端特殊外形貼服；最后，針對嚴(yán)重粉碎性骨折的骨缺損而言，內(nèi)固定后需要進行植骨。術(shù)后并發(fā)癥防治：肱骨髁間骨折術(shù)后并發(fā)癥包括異位固化、固定關(guān)節(jié)炎以及肘關(guān)節(jié)攣縮等。成人肘關(guān)節(jié)對制動的耐受性不高，為了防止肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連與僵直的情況，及早進行功能鍛煉十分必要，而開展早期功能鍛煉的前提為合理選擇手術(shù)入路方式，術(shù)中有效復(fù)位與合理內(nèi)固定。

本研究結(jié)果顯示：全部患者順利完成手術(shù)治療，切口部位愈合，平均骨折愈合時間（6.75±1.35）個月；治療總有效率94.29%；并發(fā)癥發(fā)生率8.57%，與多數(shù)研究結(jié)果一致。

總而言之，肱骨髁間粉碎性骨折患者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療，可提高患者的治療效果，穩(wěn)定性較好，術(shù)后恢復(fù)時間較短，可及早進行功能鍛煉，并發(fā)癥較少。

參考文獻

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