宋開(kāi)國(guó)

大邑悅來(lái)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院，四川大邑 611338

膝關(guān)節(jié)是人體重要的復(fù)合關(guān)節(jié)、承重關(guān)節(jié)，也是最容易發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)之一。膝關(guān)節(jié)損傷危害較大，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)、生活能力，后遺癥發(fā)生率較高[1]。前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)中的重要組織，約半數(shù)損傷需要采用手術(shù)治療，否則極易留下后遺癥。準(zhǔn)確的診斷是手術(shù)治療的前提，MRI是診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的主要方法，該次研究嘗試回顧性分析，評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)核磁共振成像技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的效用，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，旨在為臨床實(shí)踐提供參考與依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡診斷確診并在術(shù)前采用MRI診斷懷疑伴膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷184例，其中男110例、女 84例，年齡（40.5±6.6）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單膝損傷檢查；②有明顯的致傷史；③最終經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡檢查診斷確診；④臨床資料完整，有完整的MRI檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴原發(fā)的膝關(guān)節(jié)疾病病史，如痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

該研究開(kāi)展了回顧性分析，收集了該院相關(guān)患者的資料，包括其性別、年齡等，并重點(diǎn)分析了其檢查情況，具體如下。

1.2.1 常規(guī)檢查 主要為體格、體征檢查以及超聲檢查，前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)等有陽(yáng)性體征，懷疑存在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，符合MRI檢查適應(yīng)證，患者也知情同意。

1.2.2 MRI檢查 采用3.0T磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈，仰臥位，足先入，掃描檢查包括FFE序列、矢狀位T2WI-SPAIR序列、橫斷位T2WI序列、矢狀位3D-PDWI-SPAIR序列。易FFE為例，其掃描參數(shù)TR438 ms，TE18 ms，翻轉(zhuǎn)角 20°，F(xiàn)OV230×184 mm，像素 0.60×0.74，矩陣 384×248，層厚 3 mm，掃描方位為放射狀、輻射角10°。掃描時(shí)間在傷后3 h～3 d，平均（5.5±1.2）h。將原始圖像傳輸至工作站，及你想圖像后處理，2名及以上的醫(yī)師進(jìn)行分別獨(dú)立診斷以及圖像后處理，協(xié)商一致得出最終的結(jié)論，記錄診斷意見(jiàn)，主要診斷依據(jù)包括損傷的走形、連續(xù)性、邊緣、形態(tài)、信號(hào)等特點(diǎn)，易判斷ACL有無(wú)損傷，進(jìn)行損傷的分級(jí)。將前交叉韌帶損傷分為0～3級(jí)，1～3級(jí)別提示表示均存在損傷，3級(jí)未完全斷裂，一般表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷、起止點(diǎn)團(tuán)塊狀溶解吸收，或彌漫性增粗、信號(hào)增強(qiáng)、邊界不清、無(wú)法正常顯示。以關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，鏡下病理檢查進(jìn)行損傷的分級(jí)，一般可分為 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)

關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，不同分級(jí)下MRI診斷損傷分級(jí)情況，各級(jí)別的MRI診斷符合率。前交叉韌帶損傷對(duì)象以及無(wú)損傷對(duì)象的量化指標(biāo)參數(shù)，主要包括髁間窩寬度（NW）、股骨髁寬度（BCW）、髁間窩寬度指數(shù)（NWI）、股骨內(nèi)側(cè)髁寬度（M）、股骨外側(cè)髁寬度（L）、外側(cè)與內(nèi)側(cè)髁寬度比值（L:M）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分級(jí)，NW等MRI檢查的量化指標(biāo)服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，損傷與未損傷對(duì)象比較采用t檢驗(yàn)，診斷效用指標(biāo)采用[n(%)]表示，損傷與未損傷對(duì)象采用χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 損傷診斷情況

184例對(duì)象，0級(jí)診斷符合率76.67%，Ⅰ級(jí)診斷符合率76.19%，Ⅱ級(jí)75.61%，Ⅲ級(jí)92.68%，合計(jì)79.89%，對(duì)Ⅲ級(jí)損傷的診斷符合率最高。見(jiàn)表1。MRI對(duì)韌帶損傷的靈敏度 94.35%（117/124）、特異度76.67%（46/60）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 89.31%(117/131）、陰性預(yù)測(cè)值 86.79%（46/53）、符合率 88.59%（163/184）。

表1 MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷情況

2.2 量化指標(biāo)

前交叉韌帶損傷對(duì)象M、L高于無(wú)損傷對(duì)象，有損傷對(duì)象NW、NWI低于無(wú)損傷對(duì)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 有無(wú)前交叉韌帶損傷MRI量化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 有無(wú)前交叉韌帶損傷MRI量化指標(biāo)對(duì)比（±s）

前交叉韌帶損傷M L L:M N W B C W N W I有（n=1 2 4）無(wú)（n=6 0）t值P值2 9.0 4±0.6 2 2 7.5 6±0.5 2 4.2 2 0.0 0 0 3 0.6 5±1.0 0 2 8.6 9±0.6 3 8.5 2 0.0 0 0 1.0 6±0.0 3 1.0 4±0.0 6 1.0 4 0.2 0 5 1 7.9 2±2.2 1 2 0.2 5±1.5 3 5.3 8 0.0 0 0 7 7.6 0±2.5 2 7 6.3 1±2.0 5 1.1 1 0.1 9 4 0.2 3±0.0 1 0.2 7±0.0 1 3.8 6 0.0 0 1

3 討論

該次研究顯示，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的MRI診斷94.35%、特異度76.67%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.31%、陰性預(yù)測(cè)值86.79%、符合率88.59%，處于正常水平，靈敏度比較理想，但有部分無(wú)損傷的對(duì)象也被癥狀為陽(yáng)性，導(dǎo)致誤診。其他學(xué)者調(diào)查顯示，MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的靈敏度也多在90%以上，整體符合率在85%以，MRI相較于CT有明顯的優(yōu)勢(shì)[2-4]。導(dǎo)致MRI誤漏診的主要原因?yàn)椋孩侔殡S病變，延遲診斷，患者的膝關(guān)節(jié)積液較明顯，導(dǎo)致MRI中前交叉韌帶成像質(zhì)量較差。不同文獻(xiàn)報(bào)道的伴隨損傷存在一定差異，但也存在共同點(diǎn)，即外側(cè)半月板撕裂、內(nèi)側(cè)半月板損傷相對(duì)多見(jiàn)，但關(guān)節(jié)積液發(fā)生率在30%～90%不等、副韌帶損傷發(fā)生率在5%～30%不等，這與膝關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)特征差異有關(guān)，及早就診、運(yùn)動(dòng)非高能量損傷伴隨損傷情況與高能量創(chuàng)傷存在明顯的差異[5-6]；②從治療的角度來(lái)看，醫(yī)師更傾向于診斷為陽(yáng)性，即懷疑為Ⅰ度損傷的對(duì)象，需要采取更積極的診斷治療策略，避免漏診，漏診所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)較誤診更大。這可能對(duì)照研究中特異度相對(duì)更高的原因，而在回顧性分析中，特異度相對(duì)更高。

除定性分析外，MRI還可以獲得大量的定量分析資料，研究顯示前交叉韌帶損傷對(duì)象M、L高于無(wú)損傷對(duì)象，有損傷對(duì)象NW、NWI低于無(wú)損傷對(duì)象 （P＜0.05），與其他文獻(xiàn)報(bào)道也存在一定的差異，其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示損傷對(duì)象M在28～31之間、L在28～32之間，這可能也與流行病學(xué)差異有關(guān)，解剖學(xué)指標(biāo)受到年齡、伴隨病變、疾病嚴(yán)重程度等因素影響[7-8]。這些文獻(xiàn)都支持有損失對(duì)象與無(wú)損傷對(duì)象量化指標(biāo)存在顯著差異的結(jié)論，反映了前交叉韌帶損傷引起的解剖結(jié)構(gòu)變化，這與韌帶本身所起到的生理作用有關(guān)。一旦發(fā)生斷裂，韌帶本身維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、解剖結(jié)構(gòu)的作用消失，便可能導(dǎo)致主要包括髁間窩寬度、股骨髁寬度擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)的髁向外側(cè)偏移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙縮[9]。當(dāng)然需要注意的是，這些指標(biāo)還容易受到性別、年齡、伴隨損傷、關(guān)節(jié)畸形等因素的影響，并非所有的的對(duì)象都適合量化分析[10]。

核磁共振成像技術(shù)作為現(xiàn)代化的診斷技術(shù)，將其用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂診斷，其效用尚可，但Ⅰ～Ⅱ級(jí)的對(duì)象仍然存在被漏診情況，需要關(guān)注伴隨損傷情況、解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)變化情況，此外，臨床實(shí)踐中相關(guān)人員要結(jié)合患者實(shí)際情況，堅(jiān)持因人而異，聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)代化的診斷技術(shù)，從而進(jìn)一步提高診斷水平。

綜上所述，核磁共振成像技術(shù)用于臨床實(shí)踐，具有一定的準(zhǔn)確性。