陸文明

紅河州個(gè)舊市中醫(yī)醫(yī)院普外科，云南個(gè)舊 661400

該院自從2014年1月—2017年1月采用纖維十二指腸鏡進(jìn)行胰膽管逆行造影(ERCP)患者己有81例，并取得了滿意的結(jié)果，后期醫(yī)院配置MRI后MRCP進(jìn)行了替代而做的少而未作統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院自采用纖維十二指腸鏡進(jìn)行胰膽管逆行造影(ERCP)患者81例，其中男性15例，女性66例，年齡31～70歲；該組患者中膽囊癌2例，胰頭癌3例，膽總管囊腫2例，膽總管結(jié)石6例，膽囊結(jié)石并膽總管單純性擴(kuò)張68例。其中，有2例術(shù)前B超提示膽總管擴(kuò)張未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，經(jīng)過造影發(fā)現(xiàn)膽道下端小結(jié)石并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。同時(shí)選取該院同期采用B超進(jìn)行臨床檢查確認(rèn)患者60例，包含男性7例，女性53例，年齡32～71歲。兩組人員在年齡、性別等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比較意義。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除不同意該次研究患者。

1.2 方法

臨床中，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查患者，進(jìn)行常規(guī)食道檢查與碘過敏試驗(yàn)、血常規(guī)、凝血功能等各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備，并指導(dǎo)患者在接受檢查前進(jìn)食一次無渣半流質(zhì)飲食，以實(shí)現(xiàn)胃腸腔清潔，同時(shí)方便術(shù)中進(jìn)行乳突情況觀察；指導(dǎo)患者在造影前6 h禁止飲水、進(jìn)食等，以做好充分準(zhǔn)備。

實(shí)施造影插管前約30 min，給予患者肌肉注射10 mg的安定（生產(chǎn)批號(hào)為Z20020131）以及1 mg阿托品（生產(chǎn)批號(hào)為H32020236）、50 mg杜冷?。ㄋ幤芬?guī)格：50 mg/每支），同時(shí)給予患者1%丁卡因（生產(chǎn)批號(hào)為H61022993）噴喉3次，然后以左側(cè)臥位進(jìn)行配合，在纖維十二指腸鏡經(jīng)食道插入胃腔后，進(jìn)行患者胃部情況觀察無異常后，通過幽門將鏡子同時(shí)向右旋向下經(jīng)十二指腸球部進(jìn)入十二指腸降部，分別進(jìn)行觀察，并尋找十二指腸乳頭，操作過程中注意確保動(dòng)作輕柔，避免對(duì)腸腔造成過多的刺激和不利影響。明確十二指腸乳頭后，調(diào)整視野將乳頭頂端開口處位于視野之中，觀察乳頭有時(shí)可見有黃綠色膽汁溢出也可明確乳頭開口，固定鏡子旋鈕，調(diào)整鏡子抬鉗器將造影管于乳頭11點(diǎn)方向插入，插管成功時(shí)可明顯看到造影管有落空感，插入3～5 cm后，可用5 mL注射器回吸出膽汁，向準(zhǔn)備好的無空氣造影管用5 mL注射器注入造影劑3 mL，胃腸機(jī)顯示器可見到樹狀膽管顯示，如患者無不適，可適當(dāng)增加造影劑注入劑量直到獲得滿意的圖像；如顯示器顯示胰腺管則不能再繼續(xù)注入造影劑，插入胰腺管在注入造影劑時(shí)多數(shù)患者會(huì)有明顯的疼痛反應(yīng)，這時(shí)就需要重新插管，否則容易引發(fā)胰腺炎；B超檢查患者采用常規(guī)二維超聲掃描檢查方式，根據(jù)B超掃描檢查的圖像結(jié)果進(jìn)行臨床診治應(yīng)用。其中，B超圖像質(zhì)量以各掃描檢查部位影像圖案清晰，能夠用于臨床檢查或治療診斷為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)B超檢查的圖像清晰率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，其中，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

81例患者中，有78例患者臨床檢查結(jié)果行手術(shù)證實(shí)。其中，3例患者未接受手術(shù)處理出院，1例到其他醫(yī)院就診證實(shí)為硬化性膽管炎而未行手術(shù)處理；失敗1例，患者為既往于二十年前曾因胃部疾病在外院行“胃大部切除，胃空腸吻合術(shù)”從而導(dǎo)致正常的解剖關(guān)系異常，插管無法至原十二指腸降段而致插管失??；1例病例在ERCP造影片上清晰顯示了膽囊內(nèi)巨大圓形占位，并合并有巨大膽總管囊腫，該病例于術(shù)后得到證實(shí)為膽囊癌、膽總管囊腫；有2例出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)過保守治療后都痊愈。全組病例插管成功率為93.0%（76/81），后期的成功率比較高，一般都能夠達(dá)到目的。此外，全組病例均未出現(xiàn)急性重癥胰腺炎、急性梗阻性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。常規(guī)B超檢查的插管成功率為83.3%（53/60）。二者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.126，P＜0.05）。 見表 1、表 2。

表1 兩種檢查方式應(yīng)用效果對(duì)比（%）

表2 兩種檢查方式患者的結(jié)石大小以及住院時(shí)間、痛苦程度等效果對(duì)比（±s）

表2 兩種檢查方式患者的結(jié)石大小以及住院時(shí)間、痛苦程度等效果對(duì)比（±s）

檢查方式 結(jié)石大?。╟ m） 住院時(shí)間(d) 痛苦程度(分)胰膽管造影B超檢查t值 P值1.9±0.4 2.1±1.6 2.1 4 7＞0.0 5 6.4±1.7 6.9±2.1 2.0 8 9＞0.0 5 1 1.2±2.3 1 0.4±5.6 3.1 2 4＞0.0 5

3 討論

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是經(jīng)十二指腸鏡尋找和觀察十二指腸降段的乳頭及其開口，并在直視下插入造影導(dǎo)管，注入造影劑后在X線下顯示膽系和胰管形態(tài)的綜合診斷方法[1]。自從開展此項(xiàng)檢查以來確實(shí)為臨床工作帶來了極大的便利，因傳統(tǒng)的膽道疾病診斷方法為首選B超，B超對(duì)膽道疾病的診斷陽性率雖然極高，尤其是膽道結(jié)石的診斷更是其他檢查手?jǐn)嗨豢商娲?，但是?duì)于膽總管下段結(jié)石的診斷由于解剖位置的關(guān)系有時(shí)難以給出明確的診斷報(bào)告，有研究顯示，B超在膽道疾病篩查診斷的準(zhǔn)確率約為72.0%，且由于患者脂肪組織以及臨床檢驗(yàn)人員操作等因素影響，容易造成B超檢查影像結(jié)果不夠清晰，導(dǎo)致在患者疾病篩查與診斷的應(yīng)用價(jià)值受到影響[2]；而CT檢查則由于其斷層掃描的特點(diǎn)，有時(shí)對(duì)于細(xì)小結(jié)石亦有可能出現(xiàn)漏診，行靜脈膽道造影則往往顯影不滿意或有時(shí)不顯影，這時(shí)ERCP檢查則可彌補(bǔ)以上兩種檢查的不足，而起到重要的補(bǔ)充檢查作用，為臨床工作提供診斷資料。上文中對(duì)常規(guī)B超檢查與經(jīng)纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查進(jìn)行對(duì)比顯示，B超檢查的插管成功率為83.3%（53/60），而全組病例插管成功率為93.0%（76/81），二者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查明顯優(yōu)于B超檢查。

此外，該組病例中，有65例膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，因術(shù)前檢查提示有膽總管增粗、擴(kuò)張，在以往未開展此項(xiàng)檢查前則在選擇手術(shù)方式上就不得不選擇開腹，并因無法確定膽總管內(nèi)有無結(jié)石和病變而不得不切開膽總管探查，放置“T”管，這不僅增加了手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性，也增加了患者的痛苦和治療周期，但是對(duì)此65例患者術(shù)前行ERCP檢查后，明確了膽總管、肝總管及右、左肝管，肝內(nèi)膽管均無結(jié)石存在而選擇了LC治療方案，患者術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于膽總管結(jié)石、膽總管囊腫的診斷亦可在ERCP造影片上直觀地顯示出來，為臨床治療提供有力的依據(jù)。

十二指腸鏡檢查是一個(gè)技術(shù)要求比較高的操作，一般需要操作者有比較強(qiáng)的立體空間感和熟練的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，這也是許多基層醫(yī)院可以比較容易地開展胃鏡檢查，而十二指腸鏡檢查卻不太容易開展起來的原因，一般的體會(huì)是外科醫(yī)生進(jìn)行這一檢查比較容易，尤其是肝膽科的醫(yī)生比較容易開展起來[3]。如何提高這一檢查的成功率，要從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行。

3.1 造影前的準(zhǔn)備

由于十二指腸鏡檢查的時(shí)間比較長，特別是剛開始進(jìn)行這一檢查的初期，有時(shí)一個(gè)患者的檢查時(shí)間往往由于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足而會(huì)有幾個(gè)小時(shí)的檢查時(shí)間，這必然會(huì)讓患者感到難于接受，因此給患者使用一些鎮(zhèn)靜劑，如：杜冷丁、阿托品、654-2[4]，這幾樣藥品可以使患者在檢查過程中起到安靜，減少腸液分泌和腸管蠕動(dòng)，保持檢查視野的干凈和易于插管。有時(shí)因?yàn)闄z查時(shí)間過長，以上藥品因?yàn)榇x作用藥效消失，而且由于插管的刺激，以及在檢查過程中因?yàn)樽⑷肷倭吭煊皠┦鼓c管蠕動(dòng)加強(qiáng)，更增加了插管的困難，這時(shí)候可以再使用“解痙靈”（氫溴酸東莨菪堿）[5]，可以很好地解決以上問題。

3.2 造影中應(yīng)注意的幾個(gè)問題

①插入鏡子應(yīng)準(zhǔn)確、果斷。較長時(shí)間的插鏡會(huì)使患者增加更多的痛苦，也使患者的配合變得更加困難，從而增加插管的困難，進(jìn)入胃腔后可以適當(dāng)，少量地注入氣體，在沒有明確進(jìn)入胃腔前，確記不能注水[6]。因?yàn)樵诓骞軙r(shí)有可能會(huì)將鏡子插入氣管，如果這時(shí)注水就可能引起濕肺及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且插管過程中不能使用暴力，應(yīng)該順勢而為，就是順食道方向適度用力將鏡子插入胃腔。

②在插入胃腔后，首先適當(dāng)注入少量氣體將病人的胃腔擴(kuò)開，應(yīng)該注意不要持續(xù)注入過多的氣體，這樣會(huì)引起患者的不適出現(xiàn)嘔吐，使胃腔縮小，進(jìn)一步增加插管的困難程度。

③進(jìn)入胃腔后觀察找到幽門，并盡量將鏡子緩慢接近幽門，在這一過程中應(yīng)盡量避免操作過于粗暴，如果在這一過程中動(dòng)作幅度太大會(huì)刺激胃腔發(fā)生痙攣，一方面會(huì)增加損傷胃壁引起胃穿孔的幾率[7]，一方面也會(huì)使幽門括約肌痙攣使幽門關(guān)閉，也增加了插管的困難。

④在接近幽門后，鏡下觀察到幽門開放較好時(shí)，就應(yīng)該果斷地將鏡子在外面通過左手向右向下輕柔地配合右手將鏡子送入十二指腸，這時(shí)鏡子進(jìn)入十二指腸球部，是看不到腸腔的，還應(yīng)該將鏡子的方向作向下，向右的調(diào)整并同時(shí)將鏡子輕柔地送入十二指腸降段，適當(dāng)注入氣體，調(diào)整鏡子的方向就可以看到十二指腸降段內(nèi)的環(huán)形黏膜[8]。這時(shí)如果注入的氣體量適當(dāng)?shù)脑挘涂梢钥吹绞改c球部，作適當(dāng)調(diào)整鏡子的深度將十二指腸球部置于鏡頭的中間部位就可以開始插管，由于解剖的關(guān)系，要進(jìn)行膽道的插管，就應(yīng)該讓造影管以十二指腸乳頭11點(diǎn)的方向進(jìn)行插管，如果要進(jìn)行胰腺管的造影就讓造影管以十二指腸乳頭2點(diǎn)的方向進(jìn)行插管[9]。

⑤插入造影管后注入造影劑的濃度以30%為宜，太濃會(huì)出現(xiàn)掩蓋結(jié)石影像的情況，太淡達(dá)不到效果[10]。在注入造影劑時(shí)，一般如果患者感到劇烈疼痛時(shí)，多是因?yàn)椴骞苓M(jìn)入胰腺管，這時(shí)就不能過多地注入造影劑，以免引起術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重胰腺炎的并發(fā)癥，依次在早期因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，將造影劑注入過多引起1例患者發(fā)生術(shù)后胰腺炎，另外1例胰腺炎是因?yàn)樽⑷氲脑煊皠┑牧坎淮蠖鸬?，是這一檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，2例患者都經(jīng)過保守治療痊愈。

⑥關(guān)于將鏡身拉直的問題。在進(jìn)行這一檢查的早期，不必過分追求這一技巧，因?yàn)樵谠缙谝话銓?duì)于十二指腸鏡的控制并不能夠達(dá)到理想的程度，如果勉強(qiáng)拉直就很容易將鏡身拉出十二指腸，在進(jìn)行反復(fù)插管的這一過程中不僅增加了患者的痛苦，也因此對(duì)腸道的刺激增加使腸道發(fā)生痙攣、蠕動(dòng)加強(qiáng)而使插管變得更加困難。隨著插管例數(shù)的增加，以及經(jīng)驗(yàn)的積累，拉直的技巧也可以在實(shí)踐的過程中得到提高。

綜上所述，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用中具有顯著的推廣應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。