郭俊芳， 張寶偉， 陳蓉， 王瑩瑩， 王成華， 陶艾彬， 鮑中華， 張國輝， 尹春陽

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科， 江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)和急性冠脈綜合征是引起急性胸痛的最常見疾病，均具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，且二者治療上存在一定矛盾，因此，盡早明確診斷對(duì)于及時(shí)選擇合理的治療方式及改善患者預(yù)后有重要意義。但是二者有著共同的危險(xiǎn)因素及相似的臨床表現(xiàn)，尤其是對(duì)于非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non ST-segment elevated acute coronary syndrome, NST-ACS)患者，心電圖往往缺乏特異性表現(xiàn)，使得二者的鑒別診斷存在一定困難，往往需要主動(dòng)脈CT血管造影或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物等進(jìn)行鑒別，從而延長診斷及延遲開始治療時(shí)間。

D-二聚體是反應(yīng)體內(nèi)凝血和纖溶活性的指標(biāo)。AAD和NST-ACS患者體內(nèi)均存在凝血系統(tǒng)的異常激活及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，故而可能存在異常升高的D-二聚體含量。然而流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AAD患者血漿D-二聚體含量明顯升高，若患者血漿D-二聚體含量正常則可基本排除AAD，而這種關(guān)系在急性冠脈綜合征患者體內(nèi)則不明顯[1]。故本研究擬通過比較AAD和NST-ACS患者血漿D-二聚體含量，探討D-二聚體在二者鑒別中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

本研究為回顧性分析，納入病例為2016年1月至2017年1月就診于江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸痛中心的53例AAD和104例NST-ACS患者。AAD的診斷通過主動(dòng)脈CT血管造影來明確，主要表現(xiàn)為血管腔內(nèi)漂浮的血管內(nèi)膜把主動(dòng)脈分為真腔和假腔。NST-ACS的診斷則主要依據(jù)ACC/AHA的診斷及治療指南，包括胸痛癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物，最終通過冠脈造影術(shù)明確診斷[2]。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 發(fā)病前長期服用抗凝藥物治療； ② 合并嚴(yán)重感染、血液病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等其他影響凝血功能的疾??； ③ 拒絕主動(dòng)脈CT血管造影或冠脈造影術(shù)明確診斷者； ④ 心電圖有ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)者； ⑤ 合并嚴(yán)重出血者。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入胸痛中心后立即抽靜脈血5 mL，采用免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體含量，同時(shí)收集所有入組患者既往病史、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及血糖血脂等檢查結(jié)果。AAD組患者收集其主動(dòng)脈CT血管造影結(jié)果，NST-ACS組收集其冠脈造影結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、抽煙史、血膽固醇及尿素氮濃度之間無明顯差異；AAD組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖及血肌酐濃度明顯高于NST-ACS組(P<0.05)，而血小板計(jì)數(shù)、三酰甘油及心電圖出現(xiàn)ST-T變化比例明顯低于NST-ACS組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2 兩組之間凝血功能及血漿D-二聚體含量的比較

AAD組凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間均高于NST-ACS組(P<0.05),兩組之間凝血酶時(shí)間、血纖維蛋白原含量則無明顯差異(P>0.05)。見表2。AAD組血漿D-二聚體含量為(1.57±0.81)mg/L，明顯高于NST-ACS組[(0.31±0.32)mg/L，Z=-8.98,P<0.05]。

表2 兩組間凝血指標(biāo)比較

2.3 血漿D-二聚體含量對(duì)AAD的鑒別意義

ROC曲線顯示，血漿D-二聚體含量在該人群中對(duì)AAD有鑒別意義[曲線下面積 (area under curve, AUC) 為0.937，P<0.05，圖1A]，診斷AAD的最佳血漿D-二聚體質(zhì)量濃度為0.95 mg/L。當(dāng)患者血漿D-二聚體≥0.95 mg/L，其診斷AAD的敏感性為0.79，特異性達(dá)0.97，陽性預(yù)測(cè)率為91.3%，陰性預(yù)測(cè)率為90.1%?？紤]到胸痛時(shí)間不同，血漿D-二聚體含量可能不同，在不同發(fā)病時(shí)間段內(nèi)血漿D-二聚體的鑒別價(jià)值是否相同尚不清楚，因此我們依據(jù)胸痛發(fā)病時(shí)間把研究對(duì)象分為胸痛時(shí)間≤6 h組及胸痛時(shí)間>6 h組，在兩組內(nèi)分別行ROC曲線分析，結(jié)果顯示血漿D-二聚體含量在兩組內(nèi)對(duì)AAD均具有鑒別意義(胸痛時(shí)間<6 h組，AUC=0.963,P<0.05，圖1B；胸痛時(shí)間>6 h組,AUC=0.893,P<0.05，圖1C)。

圖1 ROC曲線

3 討論

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)的標(biāo)志物[3]。當(dāng)體內(nèi)血栓降解后，D-二聚體即被釋放入血液中。正常患者體內(nèi)血漿D-二聚體含量很低，一旦體內(nèi)血栓形成，D-二聚體含量即明顯升高[4]。AAD患者由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損和主動(dòng)脈中層分離，在破裂部位激活外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)由于主動(dòng)脈壁內(nèi)假腔形成，血流相對(duì)緩慢，易于產(chǎn)生血栓，最終引起主動(dòng)脈內(nèi)廣泛血栓形成，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿D-二聚體含量升高[5]。急性冠脈綜合征患者體內(nèi)同時(shí)也伴隨著冠脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定及繼發(fā)性血栓形成，導(dǎo)致血漿D-二聚體含量升高[6]。但是由于冠脈血管直徑偏小，血栓負(fù)荷明顯低于主動(dòng)脈夾層患者，故體內(nèi)纖溶活性明顯低于主動(dòng)脈夾層患者。之前臨床研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者體內(nèi)血漿D-二聚體含量明顯低于主動(dòng)脈夾層患者，血漿D-二聚體含量對(duì)二者之間有明顯的鑒別意義[7-9]。由于在NST-ACS患者中，其冠脈內(nèi)血栓以白色血栓為主，伴隨著較低濃度的繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)，因此，該人群中血漿D-二聚體含量可能更低。

本研究結(jié)果顯示AAD患者體內(nèi)血漿D-二聚體含量明顯高于NST-ACS患者，且AAD患者體內(nèi)伴隨著較為明顯的凝血功能異常。ROC曲線證實(shí)血漿D-二聚體含量對(duì)AAD具有診斷意義。在該人群中，診斷AAD的最佳血漿D-二聚體質(zhì)量濃度為0.95 mg/L。

然而目前關(guān)于D-二聚體含量在AAD鑒別診斷中的應(yīng)用尚存在一些問題。首先是血漿D-二聚體的測(cè)定方法，目前臨床使用的測(cè)定方法包括免疫比濁法、酶聯(lián)免疫吸附法及酶聯(lián)熒光分析法等。不同檢測(cè)方法其檢測(cè)范圍及參考閾值各異，因此目前尚無關(guān)于血漿D-二聚體診斷AAD的參考閾值[10]。其次是發(fā)病時(shí)間的影響，血漿D-二聚體可在AAD發(fā)生1 h后升高，且隨著發(fā)病時(shí)間的延長而改變，不同發(fā)病時(shí)間其含量有明顯差異[11]，因此，在探討其檢測(cè)閾值時(shí)需考慮時(shí)間差異的影響。另外血漿D-二聚體含量影響因素較多，包括腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、肝腎疾病及久坐等，因此限制了其實(shí)際臨床價(jià)值。

總之，AAD患者體內(nèi)血漿D-二聚體含量明顯升高，且伴隨者凝血功能異常。急診測(cè)定血漿D-二聚體含量對(duì)AAD有鑒別診斷意義，可用于AAD患者與NST-ACS患者之間的鑒別，對(duì)于D-二聚體升高的患者，我們應(yīng)高度懷疑AAD。