■ 劉 芳 譚春林 柯 雄 魏 艷 明 堅 蔣莉莉 李 健 陳英耀

在新時代背景下，人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求持續(xù)釋放，這極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷產(chǎn)生與快速發(fā)展。醫(yī)學(xué)新技術(shù)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的重要載體，在帶來積極社會效益、滿足廣大人民群眾健康需求的同時，也面臨著多重問題。對醫(yī)學(xué)新技術(shù)駕馭、管理的復(fù)雜性，使得在臨床推廣應(yīng)用中醫(yī)患共同決策（sharing decision making，SDM）顯得尤為重要?；颊呤轻t(yī)學(xué)新技術(shù)的使用對象，同時也是受益者，對新技術(shù)的使用有最直接的感受，也最有發(fā)言權(quán)。并且隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以患者為中心”理念的發(fā)展，也越來越要求患者參與到治療決策中來[1]。本研究以問卷的形式對在新技術(shù)應(yīng)用中，患者參與決策等情況展開調(diào)查。本文則針對問卷的信度與效度進(jìn)行分析，判斷其是否適用于研究，以提高分析的準(zhǔn)確性與可靠性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣方法，抽取四川省南充市與綿陽市的11所公立醫(yī)院，其中三級甲等醫(yī)院2所、三級乙等醫(yī)院8所、二級甲等醫(yī)院1所。每所醫(yī)院隨機抽取10個科室，每個科室發(fā)放4～6份患者問卷?；颊邌柧砉舶l(fā)放550份，回收506份，剔除無效問卷后，有效問卷486份，有效回收率為96.05%?；颊邌柧碛山?jīng)過培訓(xùn)的11位預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對住院患者進(jìn)行一對一調(diào)查。調(diào)查現(xiàn)場有老師監(jiān)督與指導(dǎo)，進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2 問卷基本情況

調(diào)查問卷分為4部分：（1）個人基本情況，包括性別、年齡、戶籍、就診科室、確診醫(yī)院等；（2）認(rèn)知維度，包括患者對醫(yī)學(xué)新技術(shù)關(guān)注程度、使用態(tài)度、使用意愿；（3）參與維度，包括醫(yī)患溝通情況與新技術(shù)選擇方式；（4）評價維度，即使用過程中的體驗感受等。

1.3 統(tǒng)計分析

運用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 22.0軟件與Amos 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)分布用±s表示，計數(shù)資料用百分比表示。

項目分析：通過題總相關(guān)法計算各條目得分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)，將相關(guān)系數(shù)＜0.3及未達(dá)到顯著水平的條目刪除[2]。運用臨界比值法將問卷總分按降序排列，前27%與后27%的研究對象分別代表高分組與低分組，在每個條目上對4組進(jìn)行獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)P=0.05。信度評價：用Cronbach's α系數(shù)來評價問卷的內(nèi)部一致性；用Spearman-B r o w n系數(shù)來評價問卷的折半信度[3]；用組合信度（construct reliability，CR）值來評價建構(gòu)信度[4]。效度評價：建立結(jié)構(gòu)方程模型，做驗證性因子分析，利用評估模型適配參數(shù)，評價問卷結(jié)構(gòu)效度[5]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查患者中，男271人（55.8%），女211人（43.4%），性別中有少許缺失值；平均年齡（51.17±18.13）歲；常駐人口434人（89.3%）；城鎮(zhèn)戶口167人（34.4%），農(nóng)村戶口310人（63.8%）；學(xué)歷主要為小學(xué)及以下者164人（33.7%），初中學(xué)歷者112人（23%）；家庭所有成員中的最高學(xué)歷主要為本科，占37.7%；職業(yè)主要為農(nóng)業(yè)勞動者有185人（38.1%）；家庭年人均收入主要為5萬以下者263人（54.1%），5萬～10萬的有128人（26.3%）；參加的保險主要為新型農(nóng)村合作醫(yī)療者255人（52.5%），其次為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（109人），占22.4%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有85人（17.5%）；患者就診科室集中在內(nèi)科（210人，43.2%）與外科（193人，39.7%）；當(dāng)前疾病首次診斷確診為本醫(yī)院的有384人（79%）；當(dāng)前疾病的嚴(yán)重程度為一般的有204人（42%），比較嚴(yán)重及以上的有197人（40.5%）；患當(dāng)前疾病時長主要為1年以內(nèi)者314人（64.6%）。

表1 調(diào)查問卷保留條目情況

2.2 項目分析

在項目分析結(jié)果中（表1），“您對于疾病治療技術(shù)的使用，一般實際上是如何選擇的”；“對于疾病治療技術(shù)的使用，您自己偏愛或期望的選擇方式是”；“您最終是否使用過醫(yī)學(xué)新技術(shù)進(jìn)行診斷/治療”這3個條目的臨界比值或項目與總分的相關(guān)系數(shù)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，將其刪除。

2.3 信度評價

在內(nèi)部一致性檢驗中，認(rèn)知、參與、評價3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.711、0.857、0.735；各維度間相關(guān)系數(shù)見表2。本研究將問卷分為奇數(shù)和偶數(shù)條目計算分半信度，結(jié)果顯示Spearman-Brown系數(shù)為0.717。在建構(gòu)信度中，3個維度的CR值分別為0.706、0.750、0.888。

2.4 效度評價

在因子分析中，K M O的值越接近于1，說明變量間的相關(guān)性越強，因子分析的效果越好。對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行取樣適度測量值(KMO值)與Bartlett球形檢驗，結(jié)果顯示，KMO=0.756，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），適合做因子分析。

應(yīng)用Amos 22軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，做驗證性因子分析，利用評估模型適配參數(shù)，對問卷結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行檢驗。結(jié)構(gòu)方程模型顯示，三維度的路徑系數(shù)絕大部分在0.50～0.84，維度間相關(guān)系數(shù)為0.46～0.60（圖1）；驗證性因子分析擬合結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 新技術(shù)應(yīng)用中患者參與決策調(diào)查研究的意義

一方面，很少有疾病僅有一種理性的治療方案；另一方面，患者通過互聯(lián)網(wǎng)和其他渠道獲取更多的醫(yī)學(xué)信息讓自己更有主見，這使得臨床醫(yī)學(xué)決策已經(jīng)由傳統(tǒng)的家長式管理方法轉(zhuǎn)變?yōu)镾DM或消費主義者方法[6]，患者扮演著更為核心的角色?；颊邊⑴c決策鼓勵了醫(yī)患雙方的溝通與交流，有助于促進(jìn)信息披露以減少信息不對稱，增強患者的自主權(quán)，最終達(dá)到診療方案擇優(yōu)[7]。新技術(shù)是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢，能極大地提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者健康需求，減輕患者痛苦。但是由于新技術(shù)“新”，因此在穩(wěn)定性、安全性、社會倫理性、經(jīng)濟性等方面面臨著更多的問題。在這種不確定的情況下，患者參與決策更為重要、最為適宜，也應(yīng)該獲得最高水平的支持[8-9]。然而國外的相關(guān)研究顯示，盡管學(xué)術(shù)界與政策文獻(xiàn)中對醫(yī)患共同決策非常推崇，但是以患者為中心的轉(zhuǎn)變卻非常緩慢[10]?；颊邊⑴c臨床決策僅僅只是修辭，患者參與意愿與實際參與之間存在著巨大的差異[11]。到目前為止，在臨床實踐中，醫(yī)患共同決策仍處于最低限度[12]。國內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為，我國在該方面的研究存在較大空白[7]。因此，研究我國醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中患者參與決策情況，以期為臨床實踐提供參考，具有極大的現(xiàn)實意義。

表2 問卷的Cronbach's α系數(shù)與相關(guān)系數(shù)

圖1 問卷結(jié)構(gòu)方程模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表3 驗證性因子分析擬合結(jié)果

3.2 調(diào)查問卷的信度與效度分析

經(jīng)過項目分析后，確立正式問卷，并從認(rèn)知維度、參與維度、評價維度對信度與效度進(jìn)行分析。Cronbach's α系數(shù)是目前最常用的信度系數(shù)，一般認(rèn)為α系數(shù)應(yīng)該達(dá)到0.7以上，分半信度中Spearman-B r o w n系數(shù)要求＞0.7[13]，建構(gòu)信度要求＞0.7[14]。本研究問卷的Cronbach's α系數(shù)各維度均＞0.7，且各維度間相關(guān)系數(shù)均低于Cronbach's α系數(shù)，Spearman-Brown系數(shù)為0.717，建構(gòu)信度CR值均＞0.7，可以認(rèn)為問卷內(nèi)部一致性較為穩(wěn)定，具有良好的信度。在效度分析中，模型擬合較好的判斷標(biāo)準(zhǔn)：χ2/df＜3；近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）＜0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit inex，GFI）≥0.90，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit inex，AGFI）≥0.80[15]。本研究中的G F I、A G F I均未達(dá)標(biāo)，但Schermellehengel等[16]認(rèn)為GFI、AGFI＞0.85也是可以接受的；增值適配度參數(shù)值均未達(dá)標(biāo)，但是已經(jīng)接近最優(yōu)適配標(biāo)準(zhǔn)；簡約適配度參數(shù)值均達(dá)標(biāo)，顯示模型處于較好的水平[17]，即結(jié)構(gòu)方程模型比較符合實際數(shù)據(jù)現(xiàn)況[18]。因此，可以認(rèn)為問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 本研究的局限性

調(diào)查問卷中包含多道多項選擇題，如：您認(rèn)為一項新的醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)具備什么特點？您一般會通過什么途徑了解到醫(yī)學(xué)新技術(shù)相關(guān)信息？醫(yī)生就新技術(shù)診斷/治療疾病的什么問題進(jìn)行過解釋？醫(yī)生就使用新技術(shù)診斷/治療疾病的什么問題征求過您的意見？通常來講，您最終使用了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的主要原因是？主觀題如：關(guān)于新技術(shù)的臨床應(yīng)用，您還有什么意見/愿意表達(dá)？然而，多選題與主觀題是沒辦法做信效度檢驗的。因此，本研究將多選題與主觀題剔除后，僅對剩下的問題做信效度檢驗。但是這些多選題與主觀題對于了解在醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用中患者參與決策情況一樣非常重要，因此在實際調(diào)查問卷中，依然包含這些問題。

綜上所述，調(diào)查問卷具有良好的信度與效度，適用于在醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用中患者參與決策情況的調(diào)查研究。