■ 王顯榮 王佳卉 張 平 鄭 亮 過湘釵 方晴霞

醫(yī)療服務質量一直是廣大患者關心的重要議題，也是醫(yī)護人員所追求的目標。但是，醫(yī)療過程是復雜、連貫的。自患者踏進醫(yī)院大門，就涉及到方方面面，包括道路、電梯、接診問詢、身份核查、手術核查、藥品使用、檢查檢驗、供水供電和飲食等，都存在一些不安全因素，這些因素都給整個醫(yī)療過程帶來影響，以致影響到醫(yī)療服務質量。2016年國家衛(wèi)生計生委下發(fā)了《醫(yī)療質量管理辦法》，著重強調了18項核心制度的落實。同時，該辦法第三十四條突出了不良事件主動上報，并要求“建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作”。第三十五條突出要求醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測報告。我院根據實際情況制定了《不良事件免責報告制度》，并采取一系列措施予以落實，有效提升了醫(yī)療服務質量。

1 對待不良事件的原有態(tài)度及存在問題

1.1 對待不良事件的原有態(tài)度

隨著經濟社會的發(fā)展，人們對待醫(yī)療服務需求在意識上、服務上、質量上日益增長，而相對滯后的服務質量導致醫(yī)患之間矛盾加深，醫(yī)療糾紛不斷增長。因此，提升醫(yī)療服務質量成為當前迫切需要解決的問題。但是，自古以來，中國人對待自己單位、科室和自己工作的不足和缺點，始終抱著“家丑不可外揚”的心態(tài)，能遮掩就遮掩，能不外露就不外露，這種心態(tài)同樣一直存在于醫(yī)療服務工作中，醫(yī)療服務質量沒有得到有效提升。同時，一些患者雖然身體疾病治愈了，但是對醫(yī)院的滿意度不高，對就醫(yī)體驗總是抱有不滿。究其原因，就是醫(yī)護人員對待醫(yī)療服務質量也始終僅從“醫(yī)療質量”角度考慮，沒有全方位地為患者提供整體服務的角度考慮，認為只要沒有給患者帶來明顯傷害，一些差錯和不足就忽略不計，甚至視而不見。

1.2 存在的問題

1.2.1 意識上，醫(yī)護人員認為不良事件盡量不要外揚。很多醫(yī)護人員看到別人或別的科室差錯，不敢上報，怕得罪人；看到和發(fā)現(xiàn)自己的差錯，不想上報，怕暴露自己的缺點和不足；醫(yī)院也

沒有形成整體的服務質量意識。

1.2.2 組織上，各級醫(yī)療機構沒有形成質量組織管理體系。按照歷史沿襲下來的習慣，醫(yī)院注重醫(yī)療質量和安全，對于非醫(yī)療安全缺乏統(tǒng)籌考慮，更沒有從組織架構、制度建設、監(jiān)督管理等方面予以管理，缺乏建立比較完善的質量組織管理體系。

1.2.3 信息上，各級醫(yī)療機構的信息化建設相對滯后。隨著信息化社會發(fā)展，人們的生活越來越離不開信息網絡，但是醫(yī)院在不良事件上報制度方面還沒有實現(xiàn)信息化，很多醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)了不良事件，醫(yī)院沒有提供便捷的上報途徑，也打擊了他們上報的積極性。

1.2.4 制度上，缺乏相應的不良事件上報制度。醫(yī)院有很多崗位制度、工作制度、技術操作規(guī)范等，但是各部門、各科室僅從自己本位角度考慮，沒有從醫(yī)院全局角度和整體角度考慮，如何防范差錯發(fā)生、如何提升醫(yī)療服務質量。

2 改進思路

2.1 通過不良事件上報制度，掌握醫(yī)院醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)

根據國家衛(wèi)生計生委2016年下發(fā)的《醫(yī)療質量管理辦法》，醫(yī)療質量管理實行院科兩級責任制管理，院長和科長成為醫(yī)療質量的責任主體。為了提升醫(yī)療服務質量，醫(yī)院借此機會全力推進不良事件免責上報制度的落實，同時通過不良事件的上報，掌握醫(yī)院整個運轉環(huán)節(jié)，包括從空間上覆蓋醫(yī)院的建筑區(qū)域，從流程上自患者入院至出院的全過程，真正做到橫向到邊，縱向到底，對醫(yī)院進行全方位的審視，從中發(fā)現(xiàn)一些容易出錯的環(huán)節(jié)，為后續(xù)消除隱患，改善醫(yī)療質量提供線索。

2.2 為臨床提供解決問題的途徑

很多科室的醫(yī)療服務質量涉及相關部門和兄弟科室，但是自身又沒有協(xié)調能力解決。通過不良事件的上報，把問題提交職能部門（醫(yī)務或質管部門），職能部門根據事件進行調查分析，并協(xié)調相關臨床、醫(yī)技、護理、后勤、總務等科室，提出針對性解決問題的對策，為臨床提供了解決問題的新途徑。

2.3 全面把控醫(yī)院整體運作，提升醫(yī)療服務質量

很多科室的醫(yī)療質量始終處于徘徊狀態(tài)，醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。為了提升醫(yī)療服務質量，從管理者角度出發(fā)，首先要發(fā)現(xiàn)問題，找出短板，不良事件上報猶如“線人”提供情報，管理者可以據此查找和分析原因，隨之采取有效措施，從而杜絕隱患，提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務質量。

3 采取舉措

3.1 完善制度，建立便捷的上報流程

“沒有規(guī)矩不成方圓”，一項工作的開展必須首先制定制度，有了制度，大家按照制度執(zhí)行，工作才得以持續(xù)推進。為此，醫(yī)院專門制定了《不良事件免責上報制度》，要求全院職工必須遵照執(zhí)行。同時，根據該制度規(guī)定，醫(yī)院開發(fā)了“醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)”軟件，在醫(yī)院內網建立了信息化的上報流程，方便大家上報，也提升了大家上報不良事件的積極性。

3.2 強化宣傳，鼓勵醫(yī)護人員積極上報不良事件

從開始實行醫(yī)療安全不良事件上報的數量來看，特別是診療方面的不良事件還是偏少（圖1，不包括護理不良事件和藥物不良反應）。所以我院強化宣傳、教育和培訓，突出免責上報，鼓勵各臨床科室醫(yī)護人員積極主動上報。一是利用醫(yī)院內網廣為宣傳，讓大家知道不良事件上報是免責的，并且也是每個醫(yī)護人員的義務。二是利用每季度科主任例會，會上詳細告知上報流程，讓大家知道上報的方式和途徑。同時，也利用每季度科主任例會對典型的不良事件進行個案點評，以引起大家注意，防止類似事件再次發(fā)生。三是通過院內《醫(yī)療質量與安全季度簡報》以及微信向全院職工推送，并通過微信后臺查看各科室瀏覽人次，督促大家了解醫(yī)院的不良事件情況。

3.3 落實責任，實行“網格化”管理

為了能在全院推廣不良事件上報制度，并且不良事件上報后能得到有效處理，達到工作的預期目的。我院依據制度要求各職能部門指定專人負責和處理本科室職能范圍的不良事件，提倡專業(yè)的事情由專業(yè)人員來管理，并在醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)中設置指定人員的權限，按照公文流轉的形式可以網上進行查閱和處理。每一塊、每一點涉及的工作均有相應的職能科室負責解決。比如錯誤退費的不良事件，就將該事件轉交財務科的專人負責處理，他們根據財務的專門制度，結合醫(yī)院的流程就能得到妥善處理，并提出建設性的意見和舉措；另外，設備器械原因引起的不良事件由臨床工程部按照國家醫(yī)療器械不良事件有關規(guī)定負責處理。

圖1 我院2016年季度不良事件上報數量對比情況

3.4 定期討論，解決不良事件所暴露出的問題

對于每一件不良事件，職能部門都要嚴查原因，除了關注診療的責任心，還要強化規(guī)范操作，并且從系統(tǒng)性上分析原因，加強管理，防止類似事件的再次發(fā)生。如孕婦章某，自訴陰道出現(xiàn)少量血性分泌物到醫(yī)院就醫(yī)保胎，醫(yī)師檢查后錯開醫(yī)囑，誤將硫酸鎂開成縮宮素，后經發(fā)現(xiàn)予以制止。但醫(yī)囑的執(zhí)行流程出了問題，靜配中心與當值醫(yī)生、責任護士和值班護士雖有交接，但交接與溝通滯后，導致出現(xiàn)了三級不良事件。針對此事件，醫(yī)院召集相關部門進行根本原因分析，并提出改進措施，通過修改醫(yī)院HIS，使得臨床醫(yī)生、護士與靜配中心能實時了解醫(yī)囑的執(zhí)行情況，從而有效杜絕類似事件的再發(fā)生。

3.5 借用PDCA工具，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量

通過不良事件的上報，從中梳理一些高頻的、系統(tǒng)的不良事件，科學分析原因，借用管理工具實行持續(xù)改進，如借用PDCA對類似事件的發(fā)生起到防范和避免發(fā)生的作用。如護理過程中管道滑脫不良事件，醫(yī)院針對管道滑脫事件發(fā)生的病區(qū)、滑脫的類型、滑脫時患者的意識狀態(tài)、滑脫時是白班還是夜班、滑脫后是否重新置管等進行系統(tǒng)分析，查找和發(fā)現(xiàn)規(guī)律性的問題，并就這些問題采取有效措施，如加強患者和陪護的宣教，讓他們了解置管的目的及重要性，尤其夜間起床和翻身時特別要加強管道的保護；對于有些患者要適時進行約束；妥善固定管道最好用粘性敷貼、3M膠布；同時及時與醫(yī)生溝通，確保置管時縫線扎緊，無松脫。

4 改進成效

在開展不良事件上報工作的兩年多時間，醫(yī)院的醫(yī)療服務質量得到明顯改善，主要體現(xiàn)在醫(yī)院制度日趨完善、員工服務質量意識進一步提升、不良事件上報和處理形成完整的管理鏈。自開展不良事件上報工作以來，醫(yī)院總體發(fā)生的各種差錯和隱患顯著減少，醫(yī)療糾紛、行風投訴等從數量上明顯減少，2016年與2015年、2017年與2016年上述數量同比分別下降了8.2%和15.0%，醫(yī)院的社會美譽度進一步提升，在群眾中的口碑越來越好，得到社會各界的普遍認可和好評。

5 思考

WHO針對安全醫(yī)療問題一直建議建立不以懲罰手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步[1]。雖然近年來國內各大醫(yī)院也引進并建立了不良事件上報制度，但是在具體實施過程中還是偏重于上報的形式，而不注重該制度的實際內涵建設，需引起業(yè)內管理者的深思。

5.1 進一步鼓勵或發(fā)揮員工上報不良事件的積極性

雖然各大醫(yī)院都建立了不良事件免責上報制度，但是具體實施過程中因為傳統(tǒng)的思維作祟，總認為上報不良事件等于揭露別人短處、暴露自己缺陷，時而有科室故意漏報、瞞報。毛秋云等[2]的調查也說明，臨床護士不良事件報告頻次介于“從不”與“偶爾”。為了鼓勵或發(fā)揮員工上報不良事件積極性，要在員工中反復強調，針對不良事件醫(yī)院不會因為事件重大上報而處罰當事人或上報者，也不會因為不良事情發(fā)生頻次多而處罰當事人或上報者。筆者認為可以按照《三級綜合醫(yī)院評審實施細則（2011版）》[3]提出的“每百張床位年報告不良事件數量不少于10件”的目標要求，根據各科室的床位數按比例分擔，實行基數考核，超過部分每例予以獎勵；或者利用糾紛投訴、日常管理中發(fā)現(xiàn)的不良事件是否漏報，實行“如實上報免責、漏瞞報要處罰”的原則，將漏報、瞞報與科室的月度、季度獎金掛鉤，督促員工如實上報。

5.2 真正實現(xiàn)不良事件上報的“初衷”

很多醫(yī)院的員工在執(zhí)行不良制度上報后，通過信息系統(tǒng)填報后就不關心后續(xù)處理情況，只是為了完成不漏報的任務，這樣很難實現(xiàn)不良事件上報的“初衷”。筆者認為上報人所在科室主任要針對不良事件在科內進行內部通報、學習。同時，醫(yī)院層面要每月或每季度針對典型事件進行全院通報，引起各科室和廣大醫(yī)護人員的注意，引以為戒，杜絕類似事件的再次發(fā)生。

5.3 進一步改進不良事件上報系統(tǒng)，做到上報工作簡單、便捷，提升工作效率

很多醫(yī)院建立了內網OA直報系統(tǒng)，它與電子病歷系統(tǒng)分屬不同系統(tǒng)，不便于臨床醫(yī)生、護士的上報。同時，不良事件上報系統(tǒng)設置內容過于繁雜，表格眾多，還需要過多的文字描述事件經過，增加員工的日常工作量。筆者認為不良事件上報系統(tǒng)要進一步改進和完善，實行院內信息系統(tǒng)整合，方便上報路徑，簡化報告流程，設計的報告表格要簡明扼要，節(jié)約填報時間，實現(xiàn)醫(yī)院不良事件全過程信息化管理[4]，以此提升員工上報的積極性和上報的工作效率。