■ 聶麗麗 陳妍妍 葉 慶 陳勇飛 張曉祥 廖家智

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，建成了自己的內(nèi)部溝通網(wǎng)絡(luò)和完整的醫(yī)療信息系統(tǒng)。知識(shí)是一種稀有資源，使用后不會(huì)枯竭。實(shí)際上，知識(shí)在傳遞和轉(zhuǎn)移的過程中還會(huì)增值。醫(yī)院是一個(gè)知識(shí)密集型組織，知識(shí)的利用、積累和創(chuàng)新對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重要意義。醫(yī)學(xué)知識(shí)服務(wù)能更好地指導(dǎo)醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研與臨床診療。目前，醫(yī)院知識(shí)管理給人印象上僅僅是信息管理而已，實(shí)際上知識(shí)管理是根植于信息管理基礎(chǔ)之上，與多學(xué)科交叉的一門年輕學(xué)科，是人工智能發(fā)展的前提。在實(shí)際工作中要結(jié)合我們的信息技術(shù)與醫(yī)院文化等，增加醫(yī)院的知識(shí)管理經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院卓越的績(jī)效。

從知識(shí)定義來看，知識(shí)是可被稱為“可付諸行動(dòng)的信息”，圖1顯示了數(shù)據(jù)、信息和知識(shí)的層級(jí)關(guān)系[1]。醫(yī)學(xué)用戶的信息需求已從傳統(tǒng)印刷型文獻(xiàn)信息為主體向電子化、數(shù)字化資源發(fā)展。醫(yī)學(xué)用戶更注重包括有圖像,聲頻、視頻等多媒體信息的醫(yī)學(xué)資源,如各種臨床病理切片、人體解剖圖譜、用于診斷的核磁共振片等。醫(yī)院知識(shí)管理的主要內(nèi)容是醫(yī)院顯性知識(shí)、隱性知識(shí)及顯性知識(shí)和隱性知識(shí)之間變化過程。醫(yī)院的顯性知識(shí)，是脫離于醫(yī)務(wù)人員的大腦而記錄于各種文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等載體中的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如醫(yī)院的書籍、雜志、文本病歷、影像片、電子病歷數(shù)據(jù)，醫(yī)生寫的論文或獲獎(jiǎng)的課題等。醫(yī)院的隱性知識(shí)，是指存在于醫(yī)務(wù)人員大腦中的醫(yī)學(xué)知識(shí)，是醫(yī)學(xué)知識(shí)創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人擁有的難以言傳的診療疾病的能力、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、技巧及心智模式。隱性知識(shí)中有些竅門和技能難以用文字及符號(hào)表達(dá)出來，更多地傾向于利用通過語言、示范等直接交流，所以隱性知識(shí)的交流和共享在醫(yī)院知識(shí)管理里中就顯得非常重要。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院借助信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了顯性知識(shí)和隱性知識(shí)的獲取、存儲(chǔ)、分享、利用和創(chuàng)造的動(dòng)態(tài)過程。

圖1 數(shù)據(jù)、信息、知識(shí)和有目的的行動(dòng)

1 醫(yī)院知識(shí)管理過程

1.1 信息充分

醫(yī)院內(nèi)部信息主要是由各個(gè)子系統(tǒng)生產(chǎn)形成。醫(yī)療信息是醫(yī)院的核心信息，也是臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的源頭。我院患者信息的管理和共享通過以電子病歷（EMR）為核心的臨床信息系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，以促進(jìn)信息資源在臨床醫(yī)療和運(yùn)營(yíng)管理中的高效利用。搭建以電子病歷為核心的醫(yī)療信息平臺(tái)，不僅能保證信息“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。為實(shí)現(xiàn)上述目的，我院遵循醫(yī)護(hù)管一體化原則，高起點(diǎn)建設(shè)高端電子病歷，其功能結(jié)構(gòu)如圖2所示。

2010年我院電子病歷實(shí)施上線后，在使用與發(fā)展中逐步整合了醫(yī)院放射影像系統(tǒng)（PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、心電信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、病理信息系統(tǒng)、病歷質(zhì)控、臨床路徑、合理用藥以及輔助診斷系統(tǒng)等，將醫(yī)院內(nèi)不同臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一集成，以醫(yī)療信息共享和院內(nèi)業(yè)務(wù)協(xié)作為手段，實(shí)現(xiàn)資源整合和高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2 組織知識(shí)管理流程

醫(yī)院中，存在太多的信息，而缺乏足夠的知識(shí)。形成知識(shí)的過程與醫(yī)院創(chuàng)新和創(chuàng)造有關(guān)。新發(fā)展、新環(huán)境要求我們捕獲用戶需求，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行獲取、篩選、重組與整合，結(jié)合所面臨問題的知識(shí)內(nèi)容,然后將這些知識(shí)內(nèi)容創(chuàng)新、集成為相應(yīng)的解決方案,進(jìn)而將這些知識(shí)固化在醫(yī)院新的產(chǎn)品、服務(wù)和管理機(jī)制中，從而提高工作效率，優(yōu)化工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院乃至醫(yī)療行業(yè)的卓越績(jī)效，并不斷對(duì)形成知識(shí)產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

醫(yī)院通過數(shù)據(jù)庫技術(shù)與可視化技術(shù)，將醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)（當(dāng)前數(shù)據(jù)、概括數(shù)據(jù)和早期數(shù)據(jù)等）、外部數(shù)據(jù)和已有知識(shí)進(jìn)行抽取、轉(zhuǎn)換與清除，然后通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，然后發(fā)現(xiàn)知識(shí)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的知識(shí)進(jìn)行組織、存儲(chǔ)、分享及評(píng)價(jià)[1]，讓知識(shí)進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)（圖3）。

2 醫(yī)院知識(shí)產(chǎn)品

2.1 構(gòu)建基于服務(wù)患者的智能客服平臺(tái)

通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)獲取各類醫(yī)療服務(wù)的需求與日俱增，而人工服務(wù)人員有限。同時(shí)，醫(yī)療咨詢等服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、門檻高與影響大的特點(diǎn)，這也為醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)帶來了挑戰(zhàn)。因此，亟待通過信息化技術(shù)和人工智能技術(shù)，解決當(dāng)前階段群眾醫(yī)療咨詢的迫切問題。我院從2015年4月至2017年8月，回復(fù)咨詢16.1萬人次共計(jì)43萬條，答疑范圍廣泛，十分耗費(fèi)人力物力。通過構(gòu)建智能客服知識(shí)庫，對(duì)于在客戶服務(wù)過程的溝通聯(lián)絡(luò)記錄進(jìn)行分析、挖掘，從中發(fā)現(xiàn)用戶的基本需求和根本訴求，為用戶智能推薦醫(yī)療專家，引導(dǎo)用戶進(jìn)行掛號(hào)，提供精準(zhǔn)的醫(yī)療專家推薦。系統(tǒng)基于用戶提問問題和當(dāng)前的知識(shí)庫覆蓋范圍進(jìn)行智能化學(xué)習(xí)，能夠自動(dòng)搜集未知問題，并且能夠基于用戶對(duì)話行為和點(diǎn)擊行為，自動(dòng)提取知識(shí)，收集問題，添加知識(shí)答案，知識(shí)學(xué)習(xí)高效、便捷、可控。

2.2 構(gòu)成基于辦公系統(tǒng)的臨床文檔知識(shí)庫

通過OA系統(tǒng)存放在不同電腦、不同部門的文件、圖片等多種格式的資料，通過知識(shí)管理的方式和流程，對(duì)這些文件資料進(jìn)行有效處理。進(jìn)而變成部門分類知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)分類知識(shí)等，將這些文件資料最終形成半結(jié)構(gòu)性知識(shí)庫導(dǎo)入辦公系統(tǒng)。另一方面，把臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、藥品數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、檢查數(shù)據(jù)與流程數(shù)據(jù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行提取、分類、分析，通過有效的集成，形成醫(yī)院臨床文檔知識(shí)庫，如圖4所示。

圖2 同濟(jì)醫(yī)院一體化電子病歷

圖3 知識(shí)管理流程

2.3 形成并應(yīng)用臨床知識(shí)庫

醫(yī)院在電子病歷的建設(shè)過程中，引入了臨床知識(shí)庫功能，幫助醫(yī)護(hù)人員在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的信息。為實(shí)現(xiàn)藥物審核，建設(shè)了合理用藥軟件系統(tǒng)（PASS）。根據(jù)臨床合理用藥專業(yè)工作的基本特點(diǎn)和要求，將科學(xué)、權(quán)威和更新的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理，可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑的審查和醫(yī)藥信息的查詢，幫助醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過程中即時(shí)、有效地掌握、利用醫(yī)藥知識(shí)，預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)合理用藥目的[2]。醫(yī)生在開立醫(yī)囑時(shí)，需要對(duì)藥物配伍禁忌等進(jìn)行判定。臨床知識(shí)庫能夠提供這些功能，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生[3]。醫(yī)生可進(jìn)行醫(yī)囑保存、提交、自動(dòng)審查或手動(dòng)審查等操作。臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的傳統(tǒng)目標(biāo)是支持醫(yī)護(hù)人員的臨床活動(dòng)，收集和處理病人的臨床醫(yī)療信息，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，提供臨床咨詢、輔助診療與輔助臨床決策，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率；支持管理人員的管理和監(jiān)控，進(jìn)行全院的醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化控制，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。

3 成效

圖4 基于OA的臨床文檔知識(shí)庫

通過多年的探索與實(shí)踐，我院建成了面向醫(yī)院內(nèi)部用戶、醫(yī)療行業(yè)用戶及基層醫(yī)療單位用戶的多用戶醫(yī)院知識(shí)管理體系，為醫(yī)院內(nèi)部專家、醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生提供業(yè)務(wù)知識(shí)，提供交流互助平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部文化分享型模式形成；為全國(guó)其他醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)生專技提供社區(qū)交流，促進(jìn)學(xué)術(shù)研討；為我院托管醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的平臺(tái)，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。隨著知識(shí)管理模式的推進(jìn)，我院打造成為學(xué)習(xí)型組織，專家們“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”，成為常態(tài)化現(xiàn)象。充分利用信息化手段，建成了知識(shí)分享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了臨床業(yè)務(wù)與技術(shù)創(chuàng)新體系。在2016年的患者滿意度調(diào)查中，我院住院患者、門診患者滿意度分別達(dá)到99.39%、99.41%，臨床知識(shí)庫及智能客服效果顯著，反映良好。通過一系列知識(shí)管理產(chǎn)品的開發(fā)與應(yīng)用，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率及患者滿意度，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生。

4 討論

4.1 積極應(yīng)用新技術(shù)

信息化技術(shù)日新月異，科技發(fā)展迅速，技術(shù)替代與被替代呈現(xiàn)出了越來越快的速度與趨勢(shì)?，F(xiàn)代知識(shí)管理與知識(shí)創(chuàng)新的應(yīng)用技術(shù)多元化發(fā)展，信息化建設(shè)部門應(yīng)積極學(xué)習(xí)信息技術(shù)，不斷充實(shí)自己，充分把醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息化技術(shù)及服務(wù)結(jié)合起來，探索新技術(shù)在醫(yī)療應(yīng)用中的可能性。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與人工智能的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)療信息化來說，原本的系統(tǒng)或者業(yè)務(wù)流程可能發(fā)生本質(zhì)變化，在此基礎(chǔ)上將會(huì)有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)新領(lǐng)域的可能，這些都需要信息化技術(shù)來保證。

4.2 建立醫(yī)院自己的知識(shí)服務(wù)體系，形成知識(shí)分享型文化

在實(shí)際工作中，知識(shí)管理模式的發(fā)展需要符合醫(yī)院自身特色，建立自己的運(yùn)營(yíng)模式、組織機(jī)制及實(shí)施方案，完善自己的知識(shí)管理體系。通過知識(shí)管理把專家的經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷、信息等系統(tǒng)化挖掘并進(jìn)行使用，使醫(yī)院的創(chuàng)新、傳承超能力變大，提升醫(yī)院的學(xué)習(xí)效率，降低人力成本。通過鼓勵(lì)和集中諸如知識(shí)分享（而非囤積知識(shí)）、主動(dòng)搜尋和提供知識(shí)等行為，把醫(yī)院隱性知識(shí)從個(gè)體轉(zhuǎn)移到整個(gè)團(tuán)隊(duì)再到整個(gè)醫(yī)院，乃至患者，從而發(fā)展成知識(shí)分享型的醫(yī)院文化[4]。隨著時(shí)間的推移慢慢形成知識(shí)分享型文化，這樣將更有利于醫(yī)院整體績(jī)效的提升。