林高娟，趙慧玲，呂春云

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂林 541002)

放射性直腸炎為宮頸癌放療后常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為排便疼痛、腹痛、腹瀉、里急后重及便血等，輕者對癥支持治療可緩解，重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔甚至直腸陰道瘺。如何降低放療引起的放射性直腸炎的發(fā)生率及直腸損傷程度，減輕其對患者造成的痛苦，提高腫瘤的治療效果一直是國內外學者研究的方向[1]。我們對接受根治性放療的42例Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌患者在放療前給予黏膜保護劑保留灌腸，與放療同步進行預防放射性直腸炎，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2011年10月至2014年6月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院行根治性放療的Ⅱb～Ⅳa期(FIGO分期)宮頸癌患者90例，采用隨機對照方法將患者分為對照組和觀察組，對照組48例患者中，年齡26～69歲，中位年齡48.8歲；病理類型：鱗癌45例，腺癌3例；Ⅱb期4例，Ⅲa～Ⅲb期41例，Ⅳa期3例。觀察組42例患者中，年齡26～70歲，中位年齡51.9歲；病理類型：鱗癌39例，腺癌3例；Ⅱb期3例，Ⅲa～Ⅲb期34例，Ⅳa期5例。患者及家屬對治療方法完全知曉并自愿簽署知情同意書。2組患者的年齡、病理類型、臨床分期、化療方案及周期、放療方案和劑量、營養(yǎng)狀況等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2放療方法采用6～10 MV X線行盆腔常規(guī)體外照射加銥192(192Ir)高劑量率腔內后裝治療。外照射盆腔平面中心劑量達30～40 Gy后，改行盆腔中央平面擋鉛4 cm寬，4野照射，追加宮旁劑量15～20 Gy；當外照射盆腔平面中心劑量達24～40 Gy時同時行腔內后裝治療，1次/周，6～7 Gy/次，腔內后裝治療A點總劑量30～42 Gy，腔內后裝治療當日不行盆腔體外照射。

1.3保留灌腸方法對照組：患者在放療前排空大小便，直腸局部不用藥物干預。觀察組：患者在放療前1 h排空大小便，將思密達3 g、地塞米松5 mg及生理鹽水50 mL充分混勻，加溫至39～42 ℃后抽吸至注射器內并接一次性8號胃管(胃管頭端圓滑帶側孔)?；颊呷∽髠扰P位，雙腿彎曲，臀部墊高10 cm，將胃管頭端及將要插入肛門內的部分胃管外涂無菌石蠟油，以旋轉方式輕輕插入直腸15～20 cm，緩緩注入灌腸液，邊注射邊將胃管退出，輕柔肛門，使藥液保留在乙狀結腸、直腸內，囑咐患者分別采取左側臥位、右側臥位、平臥位各10 min、俯臥位10～20 min后再進行放療，每天放療前保留灌腸1次，每周5次，至放療結束。

1.4放射性直腸炎分級標準參考文獻[2]中的相關標準將放射性直腸炎分為分為急性和慢性放射性直腸炎2大類。急性放射性直腸炎分度：Ⅰ度：腹痛、稀便、肛門刺痛、偶爾便血；出血點、黏膜充血、黏膜糜爛；Ⅱ度：里急后重、排便頻繁、大便時墜痛、便血；黏膜糜爛脫屑、潰瘍形成；Ⅲ度：大便時肛門刺痛、里急后重、便秘、稀便交替、全血便；腸壁深度潰瘍壞死。慢性放射性直腸炎分度：Ⅰ度：排便不規(guī)則，稀便或便秘，偶見便血，黏膜水腫；Ⅱ度：黏膜肥厚、直腸狹窄，便血、排便困難，尚可用藥物緩解；Ⅲ度：直腸狹窄，潰瘍或瘺管形成，排便嚴重困難，可有全血便，甚至梗阻。

1.5隨訪隨訪時間為13～29個月，中位隨訪時間為18個月，隨訪率為100.00%。

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0對數(shù)據進行處理，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12組放療第1～5周Ⅱ度及以上放射性直腸炎發(fā)生情況比較觀察組放療第4、5周(急性)Ⅱ度以上放射性直腸炎發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組放療第1～5周(急性)Ⅱ度及以上放射性直腸炎發(fā)生情況比較 n(%)

2.22組放療結束后6個月放射性直腸炎發(fā)生率比較觀察組放療結束后6個月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組放療結束后6個月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生率比較 n(%)

2.32組放療結束后12個月放射性直腸炎發(fā)生情況比較觀察組放療結束后12個月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組放療結束后12個月(慢性)放射性直腸炎發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

放射性直腸炎是宮頸癌患者放療后發(fā)生的一種常見并發(fā)癥，急性期多在放療后1～5周發(fā)生，慢性期多在放療結束后4個月～2 a內發(fā)生[3]。急性放射性直腸炎發(fā)生越嚴重，則慢性放射性直腸炎發(fā)生率越高[4]。目前治療放射性直腸炎，尤其是慢性放射性直腸炎，效果均不甚理想，文獻[5-6]報道降低放射性直腸炎發(fā)生率的關鍵在于預防，藥物灌腸仍是治療放射性直腸炎的重要手段，在放療早期或放療期間行直腸黏膜保留灌腸，盡早行灌腸干預可明顯降低放射性直腸炎的發(fā)生率。

思密達為八面蒙脫石制劑，屬于消化道黏膜保護劑，與消化道黏膜蛋白結合后，增強黏膜屏障，防止各種病原微生物(病毒、細菌等)及各種物理化學因素對消化道黏膜侵害或損害，并促進黏膜上皮細胞的再生和修復，利于受損黏膜的修復，直腸內用藥作用快、效果可靠[7]。地塞米松可降低細胞膜及毛細血管基膜的通透性，減少炎性因子滲出，減少纖維組織增生。上述2種藥物聯(lián)合使用有利于放射性直腸炎的預防和治療。

放射性直腸炎的發(fā)生與總的放射劑量有關,劑量越大,損傷程度越重[8]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著放療的進行和劑量的累積，放射性直腸炎的嚴重程度隨之加重，但觀察組Ⅱ度以上急性放射性直腸炎的發(fā)生率相比對照組，明顯減少。其原因可能是黏膜保護劑和地塞米松混合液保留灌腸后，一方面起到了保護直腸，減少直腸黏膜損傷，使急性直腸炎發(fā)生率及損傷程度明顯降低；另一方面對放療中發(fā)生的急性放射性直腸炎又起到治療的作用。而放療后6、12個月觀察組慢性放射性直腸炎的發(fā)生率明顯減少，說明放療前給予黏膜保護劑保留灌腸也可以明顯降低慢性放射性直腸炎的發(fā)生率和直腸損傷程度，對慢性放射性直腸炎也起到了預防作用。本組保留灌腸治療中未觀察到明顯的藥物過敏反應或其他的不良反應。

保留灌腸是將藥液經過肛門灌入直腸或結腸，通過腸黏膜的吸收，從而達到防治疾病的目的。灌腸操作的正確與否及藥液保留的時間長短可直接影響藥物的吸收及療效。通過本次研究, 作者對在患者予保留灌腸過程中需要注意的問題體會如下:灌腸前盡量排空大小便, 以利于藥物在腸道的吸收和保留;灌腸混合液溫度在39～42 ℃間，可防止溫度變化刺激腸蠕動，產生便意和不適，影響藥液存留吸收；灌腸時臀部應抬高約10 cm，便于藥液保留；胃管插入肛門時動作要輕柔，減少對局部的刺激；胃管插入肛門深度要適中，由于直腸的解剖長度為12～15 cm，插入深度應控制在15～20 cm處；注入藥液時速度要緩慢，邊注射邊將胃管退出，使藥物盡可能覆蓋整個直腸黏膜，50 mL藥液一般控制在8～10 min；宮頸腫瘤易侵犯陰道后壁和直腸前壁，且放療時此處的照射劑量相對較高，直腸前壁及陰道后壁的損傷往往較重。保留灌腸后延長俯臥位的時間，可使藥物與直腸前壁黏膜更長時間充分接觸；灌腸后藥物保留時間一般要求50 min以上, 以利于腸道內藥物的充分吸收；灌腸后行放療前囑患者盡量不要排便以利于放療時藥物繼續(xù)在腸道內吸收。

總之，放療前采用黏膜保護劑保留灌腸，有效預防了放射性直腸炎，同時可降低宮頸癌放療中及結束后放射性直腸炎的發(fā)生率，減輕了直腸的損傷程度，極大改善了宮頸癌患者對放療的耐受性，提高了宮頸癌患者放療后的生活質量。