蔣文春溫賢秀敬潔張珊

(1. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院護理部，四川 成都 610000； 2. 西南醫(yī)科大學研究生學院，四川省 瀘州市 646000)

隨著人民對健康服務(wù)需求的不斷增長，大眾醫(yī)療健康知識水平進一步提高，法制觀念和自我保護意識不斷增強，由此對護理工作的安全性要求也更加嚴格。劉瑋琳等[1]提出，嚴密關(guān)注藥物治療和患者安全是護士工作的關(guān)鍵價值。在醫(yī)療工作團隊中，護士與患者接觸最為密切，也是藥物治療的實施者，可及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)生、藥師的錯誤，是防止用藥差錯風險的最后防線。病區(qū)藥品管理已不是簡單的護理工作質(zhì)量問題，藥品管理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的治療及醫(yī)療事故與糾紛的發(fā)生，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)[2]。為逐步規(guī)范醫(yī)院臨床科室藥品管理，保證藥品質(zhì)量，保證患者用藥安全，在四川省衛(wèi)生計生委的委托下，四川省護理質(zhì)控中心于2014年采用整群抽樣的方法對全省醫(yī)院進行病區(qū)藥品管理狀況進行調(diào)研，了解全省病區(qū)藥品管理現(xiàn)狀，分析全省用藥錯誤不良事件發(fā)生狀況、變化趨勢以及安全用藥管理措施的落實程度，據(jù)此形成符合我省實際的病區(qū)藥品管理策略并推廣運用，為降低全省用藥錯誤發(fā)生率，提高藥品安全管理成效提供借鑒依據(jù)。

1 研究方法

1.1 藥品安全管理工作調(diào)研

1.1.1 調(diào)查工具的研制

在對藥品安全管理相關(guān)文獻復習的基礎(chǔ)上，四川省護理質(zhì)量控制中心抽取了省級專家?guī)熘械?9位護理專家梳理了《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》以及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》、《藥品管理法》中與病區(qū)藥品管理密切相關(guān)的條款和內(nèi)容，結(jié)合臨床藥品管理實際綜合設(shè)計具有區(qū)域特色的《四川省醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)藥品管理工作現(xiàn)狀調(diào)研表》，該調(diào)研表包括醫(yī)療機構(gòu)一般資料和藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查兩部分。經(jīng)2位護理管理專家、3位臨床護理專家和1位統(tǒng)計學專家評議，該問卷內(nèi)容效度指數(shù)(item.1evel CVI, I-CVI)為0.875。

1.1.1.1 《醫(yī)療機構(gòu)一般資料調(diào)查表》

包括醫(yī)院名稱、編制床位數(shù)、實際開放床位數(shù)、全院注冊護士數(shù)、病房護士數(shù)、全年住院患者總?cè)舜螖?shù)、一線護士數(shù)等信息。

1.1.1.2 《四川省藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查表》

包括“醫(yī)療機構(gòu)用藥錯誤發(fā)生狀況”和“病區(qū)藥品安全管理措施落實狀況”兩個部分。用藥錯誤主要納入患者錯誤、藥物、劑量、途徑以及其他共5個條目。藥品安全管理落實措施主要包括“病區(qū)備用藥品定基數(shù)管理”、“備用藥品交接班管理”、“麻醉及Ⅰ類精神藥管理”、“醫(yī)用毒性、Ⅱ類精神藥及高警示藥品管理”、“搶救藥品管理”和“藥品使用查對的落實”6個條目。

1.1.2 藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查

采用整群抽樣的方法，于2014年4-6月在全省21個地、市(州)醫(yī)院中抽取63所醫(yī)院，采用自制的《四川省藥品安全管理工作現(xiàn)狀調(diào)查表》開展現(xiàn)狀調(diào)研。調(diào)研工作覆蓋了四川省全部地、市(州)，樣本具有較好的區(qū)域代表性。

1.2 病區(qū)藥品安全管理策略的建立與運用

通過開展工作調(diào)研，省質(zhì)控中心全面地收集到了我省醫(yī)院臨床藥品管理現(xiàn)狀，用藥錯誤發(fā)生率等數(shù)據(jù)?；谡{(diào)研結(jié)果，省質(zhì)控中心組織多次專家小組分析、討論會議，最終制定了一整套面向全省的臨床藥品安全管理策略并加以落實。

1.2.1 制定安全用藥管理質(zhì)量評價標準

省質(zhì)控中心組織45位來自全省三級醫(yī)院的護理管理專家，在依據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的等級醫(yī)院評審標準、《藥品管理法》和相關(guān)行業(yè)規(guī)范的基礎(chǔ)上，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)為理論框架，對涉及病區(qū)藥品管理制度流程、病區(qū)備用藥品包括一類精神藥品、毒麻藥品、高警示藥品、搶救藥品、外用藥品及其他備用藥品等的領(lǐng)取、儲存、交接、藥品的使用、用藥指導以及用藥錯誤的管理等進行歸類構(gòu)建，并作為《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準(試行)》[3-4]一書中的一個單項評價標準，經(jīng)省衛(wèi)計委審核后于2014年7月印發(fā)供全省使用。

1.2.2 開展病區(qū)藥品管理專項培訓

為促進全省病區(qū)藥品管理達到同質(zhì)化、標準化、規(guī)范化，在調(diào)研的基礎(chǔ)上，針對調(diào)研中存在的問題，結(jié)合《藥品管理法》、《安全用藥管理質(zhì)量評價標準》等，邀請專家對全省各市州質(zhì)控中心主任、省質(zhì)控中心專家組成員及各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理人員及護理骨干進行專題培訓，為分層開展督導及指導工作奠定了基礎(chǔ)。培訓后的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，培訓滿意度達98.12%。

1.2.3 開展現(xiàn)場督導與結(jié)果反饋

中心定期組織專家對各級醫(yī)療機構(gòu)進行臨床安全用藥管理現(xiàn)場督導，每年撰寫督導工作報告呈報省衛(wèi)計委。同時，質(zhì)控專家對藥品管理及安全用藥過程中存在的問題進行現(xiàn)場口頭反饋并指導其改進，中心以書面形式及時向督導醫(yī)院反饋專家意見并建立限期整改與持續(xù)評價機制，充分發(fā)揮質(zhì)控中心督導監(jiān)管與效果評價的工作職能。

1.2.4 建立分層督導幫扶機制

建立了省護理質(zhì)控中心—各市州護理質(zhì)控中心—縣級護理質(zhì)控組的護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，以分區(qū)域與分層督導幫扶的形式對全省21個市州的各級醫(yī)療機構(gòu)開展安全用藥的幫扶與指導工作。

1.2.5 加強信息化建設(shè)

基于全省用藥錯誤發(fā)生狀況與安全用藥管理需求，中心主導研發(fā)了用藥錯誤管理軟件模塊，提供用藥錯誤根因分析過程引導、管理工具配套運用、事件自主查詢與統(tǒng)計等功能，提高管理效率。

1.3 效果評價

采用整群抽樣的方法，于2016年4月至6月在全省21個地、市(州)醫(yī)院中抽取具有較好的區(qū)域代表性的115所醫(yī)院進行效果評價。

1.4 資料收集

省質(zhì)量控制中心分別于2014年和2016年的4月至6月組織省級護理質(zhì)控專家赴抽樣醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)研。調(diào)研前，省質(zhì)控中心組織專家培訓，對調(diào)研表相關(guān)內(nèi)容進行標準化解讀。專家到達調(diào)研醫(yī)院后，下發(fā)紙質(zhì)版《四川省醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)藥品管理工作現(xiàn)狀調(diào)研表》，由醫(yī)療機構(gòu)護理部負責人據(jù)實填寫并交醫(yī)院簽章后，上交專家組。對于藥品安全管理措施的落實狀況，則由專家進行現(xiàn)場督導檢查，專家組根據(jù)現(xiàn)場檢查結(jié)果逐項填寫調(diào)研表。本研究共發(fā)放調(diào)查表178份，回收有效調(diào)查表178份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

對回收的調(diào)查表進行編號后，采用雙錄入核查對比的方式，將資料錄入Epidata軟件，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。采用頻數(shù)、率對計數(shù)資料進行統(tǒng)計學描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準α=0.05。

1.6 質(zhì)量控制

為保證填寫數(shù)據(jù)的真實性和有效性，省質(zhì)控中心建立了隨機核查機制，即從調(diào)查的醫(yī)院中隨機抽取10%的醫(yī)院進行原始資料核查，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)漏報、瞞報者，呈報省衛(wèi)計委通報批評。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研醫(yī)院的一般資料

包括醫(yī)院數(shù)量、編制床位數(shù)、實際開放床位數(shù)、全院注冊護士數(shù)、病房護士總數(shù)、全年住院患者總?cè)舜螖?shù)，見表1，相比于2014年，2016年調(diào)研醫(yī)院數(shù)量增加52所，增幅達82.54%，見表1。

表1 2014年和2016年四川省調(diào)研醫(yī)院的一般資料

2.2 用藥錯誤發(fā)生狀況

主要包括患者、藥物、劑量、途徑、其他方面的用藥錯誤，其中相比于2014年，2016年用物錯誤總發(fā)生率為0.14‰，遠低于2014年用藥錯誤發(fā)生率(0.227‰)，見表2。

表2 2014年和2016年四川省調(diào)研醫(yī)院

2.3 病區(qū)藥品安全管理措施落實情況

主要包括藥品定基數(shù)管理、交接班管理、麻醉及Ⅰ類精神藥管理、醫(yī)用毒性、Ⅱ類精神藥及高警示藥品管理、搶救藥品管理、查對的落實，相比于2014年，2016年藥品安全管理措施落實平均值為78.89%，遠高于2014年平均值(55.24%)，見表3。

表3 2014年和2016年病區(qū)藥品安全管理措施落實率比較(%)

3 討論

3.1 建立安全用藥管理質(zhì)量評價標準是規(guī)范藥品管理減少用藥錯誤的前提

對于我省病區(qū)藥品安全管理措施落實程度的調(diào)查與分析，由表3可以看出，各項措施的落實率均有不同幅度的提升。其中，以“病區(qū)備用藥品定基數(shù)管理”，“麻醉及Ⅰ類精神藥管理”和“搶救藥品管理措施落實率”的提升最為顯著。取得如此顯著的管理成效，分析其原因，與我省建立的《安全用藥管理質(zhì)量評價標準》密切相關(guān)。護理質(zhì)量評價標準是護理質(zhì)量管理的重要依據(jù),它不僅是衡量護理工作優(yōu)劣的準則, 也是指導護士工作的指南。建立系統(tǒng)的、科學的護理質(zhì)量評價標準，有利于提高護理質(zhì)量和護理管理水平;有利于護理學科的發(fā)展和護理人才培養(yǎng)[5]。從專家現(xiàn)場督導反饋情況來看，各醫(yī)療機構(gòu)，特別是二級以下醫(yī)療機構(gòu)，對病區(qū)備用藥品如搶救藥品、高警示藥品、毒、麻、精神藥品等管理不規(guī)范，很大部分原因是臨床一線護理人員對這些藥品管理的標準和要求不清楚，缺乏專業(yè)人員的指導。建立安全用藥管理質(zhì)量評價標準，使臨床一線護理人員知曉了藥品管理及藥品使用的相關(guān)要求，使藥品的規(guī)范化管理成為可能。

3.2 加強安全用藥知識的培訓是規(guī)范藥品管理減少用藥錯誤的基礎(chǔ)

人的行為受到個體的認知因素、情感因素和行為因素三方面的影響，要想實現(xiàn)行為的轉(zhuǎn)變，首先要加強認知引導、注重知識傳播，促使其建立正確的行為觀念，儲備扎實的知識技能[6]，質(zhì)控中心在結(jié)合調(diào)研結(jié)果的基礎(chǔ)上，深入分析臨床護士的學習需求，圍繞《藥品管理法》及《等級醫(yī)院評審標準》相關(guān)要與臨床實際相結(jié)合，開展有針對性的培訓，不僅使護士了解了國家對藥品管理的相關(guān)制度與流程，而且為大家提供了安全用藥全方位的知識，在一定程度上促進了全省藥品安全管理現(xiàn)狀的改善成效。

3.3 建立分級督導幫扶體系是規(guī)范藥品管理減少用藥錯誤的關(guān)鍵

由表2可以看出，排在用藥錯誤類型前三位的分別是患者錯誤、藥物錯誤和劑量錯誤，這與國內(nèi)同類研究結(jié)果[7-10]一致。其原因可能是與患者姓名相近、藥名相似、藥品外形相似、用藥品種過多等因素，均有機會導致給藥錯誤的發(fā)生有關(guān)[8]?；谡{(diào)研結(jié)果和常見的用藥錯誤類型，省質(zhì)控中心組織多次專家小組討論，制定了一整套面向全省的臨床藥品安全管理策略并加以落實，用藥錯誤率由2014年的0.227‰下降至2016年的0.140‰，降低了0.087%，各類型用藥錯誤率2016年均較2014年有顯著降低，說明臨床藥品安全管理策略是行之有效的。在這些策略中，分級督導幫扶體系的建立是關(guān)鍵。質(zhì)控中心自成立之日起，就著力建設(shè)覆蓋全省的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系，專家“分區(qū)域、包項目”對各級醫(yī)療機構(gòu)進行督導、指導與幫扶，這種方式有助于開展針對性的監(jiān)管與指導，信息溝通及時順暢，通過督導和反饋進一步強化管理者的行為，是質(zhì)控中心的臨床藥品安全管理策略取得成效的根本保障。

3.4 借助信息化管理手段是提高安全用藥成效的有效途徑

隨著社會和人民群眾對醫(yī)療護理服務(wù)需求的日益增加，護理信息化建設(shè)已逐步成為護理管理工作適應(yīng)需求發(fā)展的必經(jīng)之路，也是護理學科發(fā)展的方向[11]。建設(shè)基于醫(yī)療質(zhì)量綜合評價和監(jiān)管的信息平臺，監(jiān)測用藥錯誤事件的發(fā)生并進行有效分析，是構(gòu)建患者用藥安全保障體系的關(guān)鍵要素，通過已經(jīng)發(fā)生的用藥錯誤事件，識別藥物治療過程中存在的或潛在的系統(tǒng)或流程缺陷，可以達到安全信息共享、減少患者傷害事件發(fā)生的目的[12]。我省部分醫(yī)院實現(xiàn)了運用PDA掃描，幫助護士準確識別患者身份及用藥信息，減少了用藥錯誤的發(fā)生。同時，護理質(zhì)控中心依據(jù)當前護理信息化發(fā)展趨勢，創(chuàng)新性研發(fā)四川省用藥錯誤管理軟件模塊并逐步推廣到全省各醫(yī)療機構(gòu)使用，確保了事件相關(guān)信息上報的準確性、真實性。同時，質(zhì)控中心在軟件功能設(shè)置、附加功能開發(fā)等方面深入挖掘，設(shè)置的諸如不良事件根因分析步驟導航、管理工具自動匹配以及批量數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析等功能在一定程度上確保了不良事件信息化管理的便捷性、科學性。依托信息化技術(shù)，可逐步實現(xiàn)全省安全用藥信息資源共享，通過直報系統(tǒng)，可以從其他醫(yī)院發(fā)生的用藥錯誤不良事件中吸取教訓，起到警示作用，從而有效促進全省藥品安全管理的持續(xù)改進，為各級衛(wèi)生行政部門的決策提供數(shù)據(jù)支持?？梢哉f，應(yīng)用信息化助力醫(yī)院安全管理，使我省安全用藥管理走向精細化成為可能，進而確保了用藥安全管理取得顯著成效。