周明輝，吳亢，陳娟，雷霆

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430030

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)腫瘤，約占鞍區(qū)腫瘤的33%～50%，顱內(nèi)腫瘤的15%[1]。垂體腺瘤分類標(biāo)準(zhǔn)多樣，按其侵襲性可分為良性垂體腺瘤、侵襲性垂體腺瘤和垂體癌[2]。垂體腺瘤絕大多數(shù)呈良性，惡性即垂體癌，而組織學(xué)形態(tài)呈良性但生物學(xué)行為卻與惡性腫瘤相似的介于良性垂體腺瘤和垂體癌之間的中間狀態(tài)，稱為侵襲性垂體腺瘤 （invasive pituitary adenoma，IPA），其治療是神經(jīng)外科的一大難題，手術(shù)全切率低，復(fù)發(fā)率高，故術(shù)后多需輔以放療或藥物治療[3]。蝶竇侵襲型垂體腺瘤屬于侵襲性垂體腺瘤的一種，腫瘤突破鞍底骨質(zhì)和硬膜的限制向蝶竇侵襲，具有因部分腫瘤位于蝶竇，經(jīng)顱無(wú)法全切，故首選經(jīng)蝶入路進(jìn)行手術(shù)。該研究收集了該科室2014年3月—2015年11月28例蝶竇侵襲型垂體腺瘤患者的臨床資料，旨在分析其臨床特點(diǎn)，并評(píng)價(jià)在神經(jīng)導(dǎo)航和內(nèi)鏡的輔助下，基于假性包膜外切除法的經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤顯微切除術(shù)的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2015年11月在該科住院行手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)為垂體腺瘤的28例患者，均為首次手術(shù)，由同一術(shù)者（雷霆教授）在導(dǎo)航和內(nèi)鏡的輔助下，經(jīng)單鼻孔-鼻中隔-蝶竇入路進(jìn)行顯微切除術(shù)，術(shù)中均見(jiàn)腫瘤突入蝶竇（見(jiàn)圖1）。其中男13例，女15例。年齡21～65歲，平均45歲，平均病程5.0年；主要癥狀：肢端肥大11例，月經(jīng)紊亂5例，男性性功能障礙1例，頭痛8例，頭暈7例，視力下降8例，視野缺損2例，復(fù)視1例，（所有資料均經(jīng)患者本人同意并通過(guò)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)使用）。

圖1 垂體腺瘤侵入蝶竇部分

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前行各項(xiàng)內(nèi)分泌激素檢查、頭顱MRI平掃（導(dǎo)航序列）、鞍區(qū)平掃及增強(qiáng)、MRA。激素檢查示：GH＞2.5 ng/mL 13例，最高86.85 ng/mL；PRL升高13例，最高＞8 040 ng/mL；皮質(zhì)醇激素水平降低3例；8例激素水平均在正常范圍內(nèi)。鞍區(qū)MRI增強(qiáng)示：垂體腺瘤向鞍上生長(zhǎng)10例，侵襲海綿竇21例，腫瘤平均直徑（31.2±8.6）mm。按 Knosp分級(jí)：0級(jí) 1例，1級(jí) 6例，2級(jí)13例，3級(jí)2例，4級(jí)6例。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前制作導(dǎo)航計(jì)劃，清理鼻腔，術(shù)前1 d靜滴10 mg地塞米松。取仰臥位，全身麻醉后固定氣管插管于左側(cè)口角，導(dǎo)航注冊(cè)成功后利用導(dǎo)航調(diào)整頭架，使頭后仰至合適的角度，用薄膜粘貼雙眼，紗布填塞口腔。1%的碘伏1:1稀釋后常規(guī)消毒。經(jīng)右側(cè)單鼻孔-鼻中隔-蝶竇入路，右側(cè)鼻前庭粘膜處注射2～3 mL生理鹽水，而后沿鼻腔內(nèi)側(cè)皮膚與黏膜交界處倒“L”形切開(kāi)粘膜，剝離子鈍性分離鼻中隔軟骨和鼻腔粘膜，暴露篩骨垂直板，導(dǎo)航定位確認(rèn)入路準(zhǔn)確，咬除骨性鼻中隔、篩骨垂直板及蝶竇前壁，形成骨窗。若腫瘤大部分甚至完全填充蝶竇，則先沿蝶竇粘膜層分離腫瘤，后切除蝶竇內(nèi)腫瘤及粘膜；若腫瘤僅部分破壞鞍底骨質(zhì)和硬膜長(zhǎng)入蝶竇內(nèi)，則先清理蝶竇粘膜，后切除蝶竇內(nèi)腫瘤。顯露破壞的鞍底。導(dǎo)航定位左、右頸內(nèi)動(dòng)脈位置，擴(kuò)大骨窗，盡量顯露腫瘤累及海綿竇側(cè)，切除侵襲的硬膜并擴(kuò)大顯露。暴露腫瘤組織，先行瘤內(nèi)減壓，再用神經(jīng)剝離子四周探查尋找正常垂體與腫瘤邊界，盡量沿假性包膜（見(jiàn)圖2）切除腫瘤。腫瘤切除滿意后，使用內(nèi)鏡觀察殘余腫瘤、海綿竇內(nèi)側(cè)壁及止血等情況。腫瘤組織與剪除的硬膜分別送病檢。取大腿闊筋膜修補(bǔ)鞍底，填塞蝶竇，縫合鼻黏膜切口，凡士林紗條填塞雙側(cè)鼻腔[4-5]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜滴激素，3 d后改成口服強(qiáng)的松片，并根據(jù)復(fù)查的激素水平調(diào)整藥物種類及用量，至少口服2周，再次復(fù)查激素水平，無(wú)明顯異常則停藥，3個(gè)月后常規(guī)復(fù)查激素水平和鞍區(qū)MRI增強(qiáng)。

圖2 假性包膜

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

腫瘤全切20例，次全切除8例，無(wú)顱內(nèi)感染或死亡病例。術(shù)后一過(guò)性尿崩9例，無(wú)腦脊液漏患者。癥狀改善24例，無(wú)明顯變化4例。典型病例影像學(xué)資料（圖 3）。

圖3 典型病例：患者，男，48歲，主訴：視力下降2年余；A、B：術(shù)前MRI可見(jiàn)鞍區(qū)巨大均勻強(qiáng)化腫瘤，海綿竇受累，向上壓迫視交叉與腦實(shí)質(zhì)，向下填充蝶竇；C、D:術(shù)后3月復(fù)查示腫瘤全切，垂體柄及正常垂體偏右。

2.2 病檢結(jié)果

GH腺瘤10例，PRL腺瘤5例，混合型 （PRL+GH）腺瘤4例，無(wú)功能性腺瘤9例。平均Ki-67指數(shù)1.18%

2.3 隨訪

所有患者術(shù)后3月來(lái)院復(fù)查激素水平及鞍區(qū)MRI增強(qiáng)，顯示腫瘤殘余8例，其中，再次入院行二期開(kāi)顱手術(shù)切除鞍上殘余腫瘤1例，伽馬刀治療1例，MRI顯示無(wú)明顯腫瘤殘余但泌乳素仍高于正常者2例，輔以溴隱亭口服后月經(jīng)紊亂癥狀明顯改善，余4例繼續(xù)隨訪。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，其中IPA占很大比例。因?yàn)榘暗坠琴|(zhì)的阻礙，IPA多向海綿竇、鞍旁、鞍上甚至三腦室及下丘腦等結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)[6]，破壞鞍底骨質(zhì)和硬膜進(jìn)入蝶竇者在臨床上較為少見(jiàn)，有其自己的臨床特點(diǎn)。該研究中男13例，女15例，年齡分布從21～65歲，平均45.0歲，以 40～60歲的患者居多。病程最短2周，最長(zhǎng)20年，平均5.0年，腫瘤平均直徑（31.2±8.6）mm，可能是腫瘤突破了鞍底骨質(zhì)向下生長(zhǎng)侵入蝶竇，為腫瘤提供了新的很大的生長(zhǎng)空間，部分腫瘤甚至完全填充蝶竇后再向鞍上、海綿竇生長(zhǎng)，大大緩解了腫瘤對(duì)鞍區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)的壓力，因而較晚出現(xiàn)壓迫癥狀，導(dǎo)致病程較長(zhǎng)，腫瘤直徑較大。

至于為何腫瘤會(huì)破壞鞍底骨質(zhì)和硬膜侵入蝶竇，相關(guān)研究較少，其中，國(guó)外Hagiwara A[7]認(rèn)為，生長(zhǎng)激素會(huì)減少骨質(zhì)密度，引起骨質(zhì)疏松和鞍底骨質(zhì)變薄，并且使鞍膈等軟組織增厚變硬，使腫瘤不易向鞍上侵犯而更易向蝶竇侵襲。我國(guó)朱丹化研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素腺瘤會(huì)優(yōu)先突破鞍底骨質(zhì)和硬膜的限制向蝶竇內(nèi)侵襲，呈現(xiàn)向蝶竇方向侵襲性生長(zhǎng)的傾向[8]。結(jié)合術(shù)前激素及術(shù)后病檢，該研究有13例可確診為生長(zhǎng)激素腺瘤；占比46.4%。佐證了生長(zhǎng)激素腺瘤可能優(yōu)先向下侵襲生長(zhǎng)的觀點(diǎn)。

侵襲性垂體腺瘤因腫瘤全切率低，復(fù)發(fā)率高，一直是神經(jīng)外科的一大治療難點(diǎn)，需要手術(shù)結(jié)合藥物或放療等。肢端肥大癥患者在手術(shù)前1～2周注射生長(zhǎng)抑素治療，泌乳素很高者可先口服溴隱亭數(shù)月，不僅激素水平會(huì)大大降低，腫瘤亦可明顯縮小，此時(shí)再行手術(shù)治療，提高腫瘤全切的可能。如術(shù)后泌乳素仍高，口服溴隱亭可明顯改善癥狀，可見(jiàn)對(duì)于能耐受藥物副反應(yīng)的患者，藥物輔助手術(shù)治療也不失為一種治療泌乳素腺瘤的良策。1例腫瘤向鞍上侵襲的患者，分期手術(shù)，先經(jīng)蝶切除蝶竇及鞍內(nèi)部分，5月后再行開(kāi)顱手術(shù)切除鞍上部分，分次全切腫瘤。2例腫瘤殘余患者術(shù)后3月行伽馬刀治療。因此，對(duì)大部分蝶竇侵襲型垂體腺瘤患者來(lái)說(shuō)，需根據(jù)患者具體情況為其制定合適的個(gè)體化治療方案[9]。

該院開(kāi)展的導(dǎo)航和內(nèi)鏡輔助下基于假性包膜外切除法的經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤顯微切除術(shù)，術(shù)中導(dǎo)航定位鞍底、中線結(jié)構(gòu)、腫瘤大小、邊界和頸內(nèi)動(dòng)脈位置，腫瘤切除后用內(nèi)鏡觀察腫瘤殘余及出血情況，充分結(jié)合了導(dǎo)航和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)。該研究腫瘤全切20例，癥狀改善 24 例，術(shù)后平均住院（7.3±1.9）d，并發(fā)癥情況，9 例出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性尿崩，無(wú)長(zhǎng)期尿崩患者。1例鞍膈嚴(yán)重破壞，腰穿置管引流7 d后拔除，無(wú)腦脊液鼻漏。1例肢大患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓，未行特殊治療出院，隨訪患者無(wú)明顯不適。發(fā)現(xiàn)肢端肥大癥患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高，手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行下肢血管彩超檢查，排查有無(wú)下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后囑患者多活動(dòng)，穿彈力襪，預(yù)防血栓形成。無(wú)死亡、腦脊液鼻漏及術(shù)后再出血病例，整體療效滿意。而對(duì)于假性包膜外切除法，把蝶竇內(nèi)腫瘤切除干凈并顯露已破壞的殘存鞍底后，擴(kuò)大鞍底骨窗，沿破口剪開(kāi)硬膜并擴(kuò)大顯露，以剝離子在非海綿竇側(cè)探查假性包膜，剝離子平行于腫瘤與正常垂體邊界，來(lái)回滑動(dòng)，阻力變小時(shí)向腫瘤側(cè)用力撥即可顯露假性包膜，再以腫瘤鉗夾住腫瘤，用吸引器和剝離子交替沿假性包膜游離腫瘤。當(dāng)遇到垂體腺瘤突破假性包膜界限、破壞了其完整性時(shí)，則繞過(guò)此處沿周邊繼續(xù)游離，最后處理假性包膜不完整處，以此方法該研究有18例患者術(shù)中找到了不完整的假性包膜。

綜上，蝶竇侵襲型垂體腺瘤直徑較大，病程較長(zhǎng)，缺乏特異的臨床癥狀，雖然它破壞了假性包膜的完整性，但大多仍可找到不全假性包膜。經(jīng)鼻蝶手術(shù)應(yīng)充分結(jié)合導(dǎo)航和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，并先沿假性包膜完整處游離腫瘤，最后處理假包膜不完整處，本組蝶竇侵襲型垂體腺瘤應(yīng)用導(dǎo)航和內(nèi)鏡輔助下基于假性包膜外切除法的經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤顯微切除術(shù)，取得了良好的腫瘤全切和癥狀改善率，并發(fā)癥少，整體療效滿意。