艾中平 盧昌碧 高曉嵐 甘辭海 陳 藝 李金鳳

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院ICU，四川 瀘州 646000)

營養(yǎng)風險是指患者因存在的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現(xiàn)的不利于臨床結局的風險〔1〕。調查發(fā)現(xiàn)，歐洲及少數(shù)中東國家的住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為32.6%〔2〕，多項營養(yǎng)風險篩查研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險的發(fā)生率是35.5%〔3～11〕。對臨床結局的觀察性研究發(fā)現(xiàn)〔2，12〕，有營養(yǎng)風險的患者與不良臨床結局相關，且研究發(fā)現(xiàn)，對伴有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持，能減少抗菌素的使用及減少患者的住院天數(shù)〔13～16〕。但是目前臨床上營養(yǎng)風險篩查并沒有得到廣泛應用，許多情況下營養(yǎng)支持并不是基于營養(yǎng)風險篩查的基礎上進行，一方面會導致資源浪費，另一方面會導致無法準確掌握營養(yǎng)支持的時機和指征。本文對現(xiàn)有相關資料進行系統(tǒng)性回顧和薈萃分析(Meta分析)，擬客觀評價基于營養(yǎng)風險篩查的營養(yǎng)支持對患者的影響。

1 資料與方法

1.1納入文獻 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗(RCT)，前瞻性隊列研究，回顧性隊列研究，病例對照研究，文種不限。②研究對象：年齡≥18歲的住院患者。③干預措施：實驗組在進行營養(yǎng)風險篩查的基礎上行營養(yǎng)支持，對照組在沒有接受任何營養(yǎng)風險篩查的情況下行營養(yǎng)支持。④結局指標：主要指標為住院時間；次要指標為感染的發(fā)生率，體重改變等。排除標準：年齡<18歲，不能獲得全文等。

1.2檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMbase、Scopus、中國知網CNKI、萬方生物醫(yī)學期刊全文數(shù)據庫、維普數(shù)據庫、中國生物醫(yī)藥數(shù)據庫。英文檢索詞為：“nutritional risk screening”AND“nutritional support”O(jiān)R“artificial feeding”O(jiān)R“nutritional therapy”O(jiān)R“enteral nutrition”O(jiān)R “parenteral nutrition”。中文檢索詞為：營養(yǎng)風險篩查，營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)支持。依據每個數(shù)據庫特點制定相應的檢索式，并查閱納入原始文獻和相關綜述的參考文獻以確定其他相關文獻。

1.3文獻納入、資料提取與質量評價 由2名研究人員根據納入和排除標準對檢索后的文獻標題，摘要進行獨立初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選。如遇分歧，則通過討論或研究小組集體仲裁解決。根據預先設計的資料提取表由1名研究者提取相關資料，并由第2名研究者進行復核。提取內容包括：樣本量、研究類型、干預措施、結局指標等。納入研究的質量評價由2名研究者獨立完成。入選文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)測定研究質量。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.0軟件進行Meta分析。測量指標如為二分類變量，采用相對危險度(RR)、95%可信區(qū)間(CI)表示；測量指標如果為連續(xù)性變量，則采用加權均數(shù)差(WMD)及95%CI表示。各研究間具有統(tǒng)計學同質性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效應模型；各研究間具有統(tǒng)計學異質性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1納入研究的特征 依據檢索策略，最終共納入文獻5篇〔17～21〕，見圖1，表1。

2.2Meta分析結果 5項研究〔17～21〕均報道了住院時間，共納入1 273例患者。分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，

實驗組住院時間明顯縮短(WMD=-3.78，95%CI為-5.74～-1.81，P=0.000 2)，研究間異質性檢驗顯示差異有統(tǒng)計學意義(I2=96%，P<0.000 01)。3項研究〔17，20，21〕報道了感染率，共納入565例患者。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，實驗組明顯降低感染發(fā)生率(RR=0.57，95%CI0.42～0.77，P=0.000 3)，且異質性檢驗差異無統(tǒng)計學意義(I2=0%，P=0.50)。2個研究〔17，18〕報道了體重改變，共納入了886例患者。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，實驗組體重并未改變(RR=0.99，95%CI-0.45～2.44，P=0.18)，且異質性檢驗差異有統(tǒng)計學意義(I2=77%，P=0.04)。見圖2～4。

圖1 基于營養(yǎng)風險篩查的營養(yǎng)支持對患者的影響Meta分析的文獻納入流程

表1 納入研究的基本特征

圖2 基于營養(yǎng)風險篩查對患者住院時間影響的Meta分析

圖3 基于營養(yǎng)風險篩查對患者住院期間感染率影響的Meta分析

圖4 基于營養(yǎng)風險篩查對患者住院期間體重改變影響的Meta分析

3 討 論

研究表明，營養(yǎng)不良在住院患者中普遍存在，會顯著增加患者的死亡率，延遲患者功能恢復〔22〕。本研究通過綜合分析結果顯示基于營養(yǎng)風險篩查的營養(yǎng)支持可以縮短患者的住院時間，降低感染發(fā)生率，從而達到減少患者住院費用和提高患者的生活質量，對提高醫(yī)院服務質量起到積極作用。目前，美國腸外腸內營養(yǎng)學會、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會和中國腸外腸內營養(yǎng)學分會均一致推薦住院患者使用營養(yǎng)風險篩查工具進行營養(yǎng)風險篩查〔23～25〕，對有營養(yǎng)風險的患者制定營養(yǎng)支持計劃，以改善其臨床結局。但是，目前營養(yǎng)風險篩查在國內并沒有得到充分應用，許多情況下的營養(yǎng)支持并不是基于營養(yǎng)風險篩查的基礎上進行，勢必會造成營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高，導致患者住院時間延長、感染率增加等問題。因此及時對患者進行營養(yǎng)風險篩查，降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，及時制定個體化的營養(yǎng)支持策略，對患者預后尤其重要。

有研究表明，由于飲食攝入量的減少帶來的營養(yǎng)風險更易于從營養(yǎng)支持中獲益，因此，如通過營養(yǎng)風險篩查，及早發(fā)現(xiàn)這部分因飲食攝入量減少造成營養(yǎng)風險的老年患者，并進行合理規(guī)范的營養(yǎng)支持，將明顯地改善老年患者的不利臨床結局〔16〕。醫(yī)院需大力倡導開展營養(yǎng)風險篩查，能否有效實施是評價醫(yī)院醫(yī)療護理質量的重要指標。本Meta分析的局限性包括：納入文獻的指標存在一些差異，僅納入了已發(fā)表的病例對照研究和回顧性對照研究，且納入文獻較少，有存在發(fā)表偏倚的可能。且有些研究樣本量較小，僅分析了基于營養(yǎng)風險篩查的營養(yǎng)支持對住院時間的影響，未對住院費用、感染發(fā)生率等指標進行分析，不能綜合評價基于營養(yǎng)風險篩查的營養(yǎng)支持的臨床效果。建議未來國內能廣泛開展臨床隨機對照試驗，為基于營養(yǎng)風險篩查的營養(yǎng)支持提供可靠證據。