劉俊鵬 王 靜 蔣衛(wèi)光 盧錫華

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450003)

我國是世界肝癌大國之一，每年因肝癌死亡的患者占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第三位，且近年來原發(fā)性肝臟腫瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢〔1〕。臨床主要采取手術切除的治療方式，但老年肝癌患者多伴有不同程度的肝功能損害、腫瘤轉移或合并其他臟器疾病，多數(shù)患者的身體狀況已經(jīng)不能耐受手術〔2〕。局部射頻消融是一種新興的肝臟腫瘤治療方法，創(chuàng)傷小、效果好、恢復快〔3〕，特別是對高齡且全身情況較差患者有其獨特的優(yōu)勢。老年患者的麻醉要求對血流動力學影響小、過程更平穩(wěn)。羥考酮屬于高選擇性阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動μ、κ受體(特別是κ受體)對內臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬比較等效劑量芬太尼與羥考酮用于肝癌射頻消融手術的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準且患者及家屬簽署知情同意書。選取2015年8月至2016年1月鄭州大學腫瘤醫(yī)院原發(fā)性肝癌、擬行射頻消融術80例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡60～85歲，其中男42例，女38例，體重45～75 kg。按照隨機數(shù)字表法均分為芬太尼復合丙泊酚(F)組和羥考酮復合丙泊酚(O)組，每組40例。排除：手術時間>1 h者、有嚴重心肺疾病者、長期阿片類藥物服用史者。兩組性別、年齡、體重和ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2麻醉方法 術前常規(guī)禁食禁飲6 h，入室后常規(guī)檢測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)?；颊呷∽髠扰P位，開放靜脈通路后F組靜脈注射枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg誘導，后以丙泊酚1～2 mg·kg-1· h-1維持麻醉。O組靜脈注射羥考酮注射液(蒙蒂制藥有限公司生產(chǎn))0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg誘導，后以丙泊酚1～2 mg·kg-1· h-1維持麻醉。兩組由同一名不知情的麻醉醫(yī)生采用2%利多卡因于穿刺部位皮膚行局部麻醉，術中持續(xù)麻醉面罩吸氧，氧流量3 L/min。待患者BIS達40～50、睫毛反射消失后開始射頻消融治療。術中若出現(xiàn)呼吸抑制，則給予面罩輔助通氣，必要時減低丙泊酚的輸注速度或靜注納洛酮；HR<55次/min時給予阿托品處理，MAP<65 mmHg時給予多巴胺處理。術中通過調整丙泊酚的輸注速度維持BIS 40～50。手術結束時停止泵注丙泊酚，待患者自然蘇醒，觀察30 min無異常后送返病房。

1.3觀察指標 觀察并記錄等效劑量芬太尼與羥考酮在患者入室(T0)、手術開始前即刻(T1)、射頻消融時(T2)、手術結束時(T3)、患者蘇醒時(T4)MAP、HR、SpO2、RR、麻醉深度(BIS)，并記錄惡心嘔吐、體動次數(shù)、呼吸抑制(SpO2<90%)、使用血管活性藥次數(shù)、丙泊酚總用量及術后30 min、1、2、3 h疼痛評分等不良事件。采用視覺模擬疼痛評分(VAS)進行疼痛評估：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中血流動力學和呼吸指標比較 兩組在手術各時間點維持相同BIS前提下，MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術中各時間點血流動力學和呼吸指標比較

2.2兩組術中不良反應發(fā)生情況比較 兩組在手術各階段維持相同BIS的前提下，F(xiàn)組發(fā)生體動、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率和使用血管活性藥物次數(shù)顯著高于O組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組丙泊酚用量、手術時間、蘇醒時間比較 兩組手術時間和蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，O組丙泊酚用量顯著少于F組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組術中不良反應發(fā)生率和使用血管活性藥物次數(shù)比較〔n=40，n(%)〕

與F組比較：1)P<0.05；下表同

表4 兩組丙泊酚用量、手術時間及蘇醒時間比較

2.4兩組術后30 min、1、2、3 h VAS比較 與F組相比，O組手術后1、2、3 h VAS顯著低于F組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后各時間點VAS比較分)

3 討 論

局部射頻消融技術是一種微創(chuàng)治療肝臟腫瘤的新興技術，已經(jīng)成為肝臟腫瘤非手術治療的重要手段〔3〕。術中疼痛主要來源于穿刺和局部高溫燒灼。疼痛往往會引起患者體動而影響手術操作，甚至發(fā)生其他并發(fā)癥，因此術中要求患者對疼痛刺激無體動反射。

阿片類藥物是臨床上最主要的鎮(zhèn)痛藥物。羥考酮和芬太尼均是阿片受體激動劑。芬太尼主要激動μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但芬太尼常引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應〔4〕。羥考酮是純μ和κ受體激動劑，尤其是對κ受體具有獨特的高親和力。丙泊酚是一種臨床常用的短效、速效靜脈麻醉藥，但鎮(zhèn)痛作用輕微，單獨使用難以達到滿意的麻醉深度，且易導致患者血壓下降、呼吸抑制等不良反應，在老年患者中表現(xiàn)尤其突出〔5〕。丙泊酚與阿片類藥物的聯(lián)合應用可以減少藥物用量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率〔6，7〕，適用于肝癌射頻消融術中鎮(zhèn)痛。

內臟感覺傳入纖維的κ受體在內臟痛中起重要作用。動物實驗發(fā)現(xiàn)，κ受體激動劑可抑制辣椒辣素敏感性傳入纖維介導的大鼠傷害性內臟刺激引起的脊髓和脊髓上Fos表達，逆轉大鼠腸絞痛〔8〕，而在基因敲除動物模型證實，κ受體基因敲除小鼠對內臟疼痛刺激的反應性顯著增強〔9〕。κ受體激動劑能降低機體對傷害性刺激的反應，而用反義克隆的κ受體預處理并不能獲得同樣的效應，提示κ受體可能是唯一存在于內臟感覺纖維上的阿片受體〔10〕。研究表明，κ受體激動劑能有效抑制內臟感覺傳入纖維而使機體獲得抗傷害性刺激效應，而μ受體和δ受體激動劑則不能獲得相似效應〔11〕。本研究顯示，在維持相同BIS的前提下，手術過程中芬太尼組患者發(fā)生體動的次數(shù)明顯高于羥考酮組，可能是由于羥考酮與κ受體有更高的親和力，發(fā)揮了其內臟痛鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，進而降低術中患者對疼痛刺激的不良反應發(fā)生率。芬太尼的作用時間只有30～40 min，而羥考酮則長達4 h。本研究說明術前靜脈應用羥考酮不僅可以減輕內臟痛程度，還可以在術后維持較長時間的鎮(zhèn)痛效果，有效緩解患者術后疼痛，提高患者舒適度和滿意度。

本研究結果表明，在維持相同BIS的前提下，芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率較高，這可能是由于惡心、嘔吐等阿片類藥物的副作用主要與μ受體有關〔12〕；芬太尼直接作用于第四腦室底部催吐化學受體觸發(fā)帶(CT2)，再興奮延髓嘔吐中樞引發(fā)患者惡心嘔吐〔13〕；羥考酮組呼吸抑制發(fā)生率較低，可能是由于羥考酮更多的激動κ受體，對呼吸抑制作用較輕，與先前的研究一致〔14〕；羥考酮組丙泊酚總用量較低，應用血管活性藥物次數(shù)也明顯低于F組，可能是因為羥考酮獨特的內臟痛鎮(zhèn)痛作用減少了丙泊酚的用量，同時也降低了丙泊酚過量引起的血流動力學紊亂的風險。

綜上，羥考酮復合丙泊酚用于肝臟腫瘤射頻消融術中可以減少丙泊酚用量，維持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少圍麻醉期不良反應發(fā)生率，并能維持較長時間、確切的鎮(zhèn)痛效果，是一種安全、有效的麻醉方式。