尹瑞瑩 孫立娟

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠中上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常引起呼吸暫停和通氣不足，伴睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、間歇低氧。研究〔1〕發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率可達(dá)4%，在2型糖尿病(T2DM)患者中更高，對(duì)患者造成不良影響可威脅生命〔2〕。糖尿病腎病(DN)是T2DM嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，其中24 h尿微量白蛋白(UAE)在30～300 mg為早期DN(EDN)期，此期嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，可延緩腎臟病變進(jìn)展。除24 h UAE之外，胱抑素(Cys)-C及C反應(yīng)蛋白(CRP)可敏感反映是否存在腎損害，在血肌酐(Scr)尚未改變時(shí)即可出現(xiàn)異常。研究〔3～5〕表明，OSAHS與胰島素抵抗及糖尿病性視網(wǎng)膜病變獨(dú)立相關(guān)，而OSAHS與EDN的研究尚少，本研究旨在探討OSAHS與EDN的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2015年9月1日至2018年2月1日在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院的T2DM患者148例，年齡18～65歲，依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為T2DM。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病；妊娠、哺乳期婦女；既往腎臟病史、肝腎功能不全及腫瘤病史；服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物；近期患可引起代謝紊亂的重大疾?。环糜绊懰叩木耦愃幬?；血尿或尿路感染患者。

1.2研究方法 記錄入選對(duì)象一般資料及生化指標(biāo)，包括年齡、體重、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、Scr、Cys-C、24 h UAE、CRP，并行睡眠監(jiān)測(cè)，記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(LSaO2)及夜間平均動(dòng)脈血氧飽和度(MSaO2)；根據(jù)AHI將研究對(duì)象分為4組，5次/h以下為單純T2DM組，5～15次/h為輕度組，16～30次/h為中度組；30次/h以上為重度組。根據(jù)是否患EDN分為EDN組與無(wú)DN組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、多因素Logistics回歸分析。

2 結(jié) 果

2.14組一般臨床資料和生化指標(biāo)比較 4組性別、年齡、糖尿病病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，BMI組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。輕度組、中度組、重度組Cys-C、24 h UAE、CRP水平均較單純T2DM組顯著增高(P<0.05)，且隨OSAHS病情加重而升高。重度組Scr水平較其他組顯著增高(P<0.001)。見表1。

表1 4組一般臨床資料和生化指標(biāo)對(duì)比

與單純T2DM組對(duì)比:1)P<0.05;與輕度組對(duì)比:2)P<0.05;與中度組對(duì)比:3)P<0.05

2.2EDN組與無(wú)DN組相關(guān)指標(biāo)比較 EDN組糖尿病病程、HbA1c、AHI均較無(wú)DN組顯著高(P<0.05)，LSaO2較無(wú)DN組顯著低(P<0.05)。見表2。

2.3T2DM患者發(fā)生EDN的危險(xiǎn)因素分析 以是否患有EDN為因變量，以糖尿病病程、HbA1c、AHI、LSaO2為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，T2DM患者糖尿病病程、HbA1c、AHI與EDN的發(fā)生呈獨(dú)立正相關(guān)，LSaO2與EDN的發(fā)生呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。見表3。

表2 EDN組與無(wú)DN組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表3 T2DM患者發(fā)生EDN的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

在西方國(guó)家，DN是引起終末期腎病(ESRD)的首要原因〔6〕，病程超過(guò)20年的T2DM患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率非常高，均需進(jìn)行透析或腎臟替代治療〔7〕。在我國(guó)，雖然引起ESRD的主要原因?yàn)槟I小球疾病，但隨生活方式改變，DN的患病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)，DN起病隱匿，早期診斷預(yù)防對(duì)患者生存率及生活質(zhì)量提高有重要意義。臨床上多以24 h UAE在30～300 mg作為EDN的診斷指標(biāo)。Nicholl等〔8〕調(diào)查了254例慢性腎臟疾病患者發(fā)現(xiàn)，同時(shí)患OSAHS和DN的人群更易發(fā)生腎衰竭。OSAHS導(dǎo)致慢性間歇缺氧，作為應(yīng)激性刺激，引起類似缺血再灌注損傷，并通過(guò)以下幾點(diǎn)參與EDN的發(fā)生發(fā)展：首先，間歇性低氧引起氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，OSAHS以周期性低氧再氧合為特征，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，從而產(chǎn)生反應(yīng)性氧化物質(zhì)活性氧簇(ROS)。ROS作為細(xì)胞內(nèi)第二信使，發(fā)揮調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖的生物化學(xué)通道作用，影響全身和細(xì)胞反應(yīng)；同時(shí)ROS損傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮功能障礙。氧化應(yīng)激還可導(dǎo)致局部的劇烈炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和CRP水平增加，多因素導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙，引起腎小球?yàn)V過(guò)功能損害及高血壓，造成早期腎損傷。其次，慢性間歇性低氧導(dǎo)致膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP)1的基因表達(dá)增加了2.8倍，而SREBP1是脂類合成的主要調(diào)節(jié)因子，脂類合成增加，引發(fā)炎癥反應(yīng)。另外，間歇性低氧可使交感神經(jīng)興奮性異常增強(qiáng)，高的交感神經(jīng)興奮性不止出現(xiàn)在睡眠呼吸暫停發(fā)生時(shí)，在日間清醒狀態(tài)下依然存在，升高血壓，損傷腎臟。最后，由于間斷缺氧，導(dǎo)致血液循環(huán)中血紅蛋白及紅細(xì)胞升高，引起血液黏滯度增高，增加微血管中血流動(dòng)力學(xué)阻力，加重局部組織缺血、缺氧。以上機(jī)制共同作用，參與EDN的發(fā)生發(fā)展。

綜上，OSAHS是EDN獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并OSAHS的T2DM患者更早發(fā)生EDN。隨著OSAHS病情加重，T2DM患者24 h UAE、CRP、Cys-C水平越高，腎臟損傷越重。