楊 崢 齊書然 饒石磊 張 凱 王 旸

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院(南陽市中心醫(yī)院)放療科，河南 南陽 473009)

腦間變性星形細(xì)胞瘤是顱內(nèi)最常見的惡性膠質(zhì)瘤之一，手術(shù)切除是其首選治療方法，但單純手術(shù)的治療效果仍欠滿意〔1〕。有學(xué)者對(duì)腦間變性星形細(xì)胞瘤患者術(shù)后采取調(diào)強(qiáng)放療同期聯(lián)合替莫唑胺化療方法治療，對(duì)患者總生存率的提高療效顯著〔2〕。本文探討腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療并同期替莫唑胺化療的臨床療效和影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般臨床資料 2014年1～12月南陽市中心醫(yī)院收治的術(shù)后經(jīng)病理確診的25例腦間變性星形細(xì)胞瘤患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡45～62歲，平均年齡(51.2±9.6)歲。

1.2治療方法 患者均在術(shù)后3～4 w進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療并同步整合加量技術(shù)，中心在模擬機(jī)下確定，采用面膜固定體位，增強(qiáng)掃描用行層為5 mm的頭部螺旋CT進(jìn)行。靶區(qū)勾畫：結(jié)合術(shù)前磁共振成像(MRI)，肉眼靶區(qū)(GTV)包及T1加權(quán)增強(qiáng)區(qū)，GTV外擴(kuò)2 cm(包及T2加權(quán)增強(qiáng)區(qū)) 為臨床靶區(qū)(CTV)?？紤]存在擺位誤差和系統(tǒng)誤差，一方面避開重要危險(xiǎn)器官，一方面通過計(jì)劃系統(tǒng)，在CTV和GTV外擴(kuò)3～5 mm后自動(dòng)生成計(jì)劃CTV(PCTV)和計(jì)劃GTV(PGTV)。處方劑量為PCTV 50 Gy/25次，2.0 Gy/次；PGTV 60 Gy/25次，2.4 Gy/次。計(jì)劃要求：至少95%等劑量曲線包括PGTV，<20%的PGTV接受110%的處方劑量，<1%的靶區(qū)外體積接受>110%的處方劑量，≥1%的靶區(qū)內(nèi)體積接受<93%的處方劑量〔3〕。主要危及器官的受量在限值內(nèi)。靶區(qū)和計(jì)劃由物理師和醫(yī)師共同確認(rèn)，放療在模擬機(jī)下經(jīng)復(fù)核驗(yàn)證后開始進(jìn)行。所有患者在放療開始時(shí)即同期口服替莫唑胺0.15 g·m-2·d-1進(jìn)行化療，連服5 d，1個(gè)周期為4 w，最多連服6個(gè)周期。

1.3隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 第一次復(fù)查在患者放療后4 w，以后復(fù)查每3個(gè)月進(jìn)行1次，經(jīng)顱磁共振掃描、肝腎功能及血常規(guī)為主要復(fù)查內(nèi)容〔3〕；隨訪2年期總生存率，根據(jù)美國國家癌癥研究所(NCI)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAEWH)v3.0和放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)不良事件通用毒性標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)副反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 法對(duì)生存率進(jìn)行單因素分析，采用Log-rank 檢驗(yàn)對(duì)生存率進(jìn)行顯著性差異比較；多因素分析使用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型逐步回歸法對(duì)影響腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后預(yù)后因素進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者生存及不良反應(yīng) 隨訪時(shí)間截止到2016年12月，中位隨訪時(shí)間28.5個(gè)月，中位生存時(shí)間>24個(gè)月，1年、2年總生存率分別為68.0%、56.0%；未觀察到與治療相關(guān)的死亡，血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)血小板、白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭痛21例(84.00%)、嘔吐19例(76.00%)、惡心23例(92.00%)，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制率21例(84.00%)，Ⅲ度骨髓抑制4例(16.00%)，未發(fā)現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制和治療相關(guān)死亡，血小板減少癥13例(52.00%)，黏膜白斑病22例(88.00%)。

2.2腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素單因素分析 年齡、性別、手術(shù)切除情況、腫瘤位置等對(duì)腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，世界衛(wèi)生組織(WHO)分級(jí)、卡氏功能(KPS)評(píng)分、術(shù)前放化療情況對(duì)腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素的多因素分析 將單因素分析有意義的WHO分級(jí)、KPS評(píng)分、術(shù)前放療情況、術(shù)前化療情況4種因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示W(wǎng)HO分級(jí)、KPS評(píng)分是影響腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表2。

表1 腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素的單因素分析(%)

表2 腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討 論

腦間變性星形細(xì)胞瘤是惡性膠質(zhì)瘤中最常見的類型，手術(shù)切除為其首選治療方法，但因受解剖結(jié)構(gòu)的限制，腫瘤不易被完全切除，單純手術(shù)效果一般，術(shù)后進(jìn)行放化療綜合治療已成為其治療的標(biāo)準(zhǔn)模式〔4〕。

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)目前已在臨床廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)三維適形放療技術(shù)和常規(guī)放療技術(shù)相比，研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以提高腦惡性膠質(zhì)瘤放療劑量，且對(duì)腫瘤靶區(qū)周圍正常組織的放射劑量起到明顯降低作用，使重要器官和組織得到保護(hù)〔5〕。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用目的是利用其可以有效保護(hù)正常組織的優(yōu)勢(shì)，提高GTV放療劑量，進(jìn)而提高腫瘤局控率，以此提高患者遠(yuǎn)期生存率〔6〕。作為惡性腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行化療的一線藥物，替莫唑胺可以通過血腦屏障，與傳統(tǒng)亞硝脲類化療藥物比，具有較高的治療有效率、胃腸道和骨髓抑制等不良反應(yīng)較輕的優(yōu)勢(shì)〔7〕。調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療可以使二者相互增敏、作用互補(bǔ)，減少腫瘤耐藥發(fā)生，從而提高治療效果〔8〕。

本研究與Lin〔9〕的研究結(jié)果一致。提示聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療同期替莫唑胺化療治療后，腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者的2年總生存率較高，且不良反應(yīng)和毒副作用較輕，在治療過程中具有較好依從性，是較好的腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后患者的治療模式。

本文與Torres等〔10〕的研究結(jié)論相符，WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)者與Ⅳ級(jí)者相比病情較輕，更易經(jīng)過綜合治療后獲益，預(yù)后相對(duì)較好；KPS評(píng)分≥80分者具有較好的綜合體質(zhì)素質(zhì)，因此對(duì)放療及化療的耐受性較好，因此生存率相對(duì)較高。有關(guān)腦間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺同期化療合理的放療、化療劑量及量-效之間的關(guān)系、更遠(yuǎn)期的生存療效還需觀察研究。