盧 瑛 阮仙利 盧 軍 馬彩艷 蔣晨陽

(浙江省立同德醫(yī)院功能檢查科,浙江 杭州 310012)

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的彌漫性或局限性的一種急性或慢性病變，屬于心血管內(nèi)科中的感染性心肌疾病〔1〕。該病癥的臨床癥狀具有多樣性，且根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度不同而呈現(xiàn)不同的臨床癥狀，輕度患者如局灶性感染患者，可無明顯自覺癥狀，嚴(yán)重者則可能會出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭等，更為嚴(yán)重則會出現(xiàn)急性猝死。研究發(fā)現(xiàn)，病毒性心肌炎多發(fā)生于兒童，且大部分兒童均有病毒感染史〔2〕。目前對于該病的治療尚缺乏特效劑，而實驗研究中表明參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪有抗病毒、抗炎及增強機體免疫功能等效果，可有效治療病毒性心肌炎〔3，4〕。血清可溶性白細胞介素-2受體(sIL-2R)、miR、Th及應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)指標(biāo)與機體發(fā)生病毒性心肌炎的癥狀及損傷等具有密切聯(lián)系〔5〕。本研究探討參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療病毒性心肌炎的療效及對患者血清sIL-2R、miR、Th和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2017年3月浙江省立同德醫(yī)院接診的86例病毒性心肌炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有病毒性心肌炎典型表現(xiàn)，檢查均符合成人病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無抗心律失常等藥物服用史；③對本研究中使用藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝臟疾病；②哺乳期婦女或孕婦；③甲亢及原發(fā)性心肌病患者；④由于藥物等其他因素導(dǎo)致心電圖結(jié)果異?；颊?；⑤無法進行后續(xù)跟蹤調(diào)查的患者。隨機分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)。觀察組男21例，女22例；年齡41～56〔平均(47.34±2.01)〕歲；病程4～28〔平均(12.46±1.24)〕d；臨床癥狀為：心律改變17例，心律失常18例，心臟擴大8例；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。對照組男19例，女24例；年齡40～57〔平均(46.03±1.97)〕歲；病程3～28〔平均(11.96±1.32)〕d；臨床癥狀為：心律改變15例，心律失常19例，心臟擴大9例；NYHA心功能分級Ⅰ級15例，Ⅱ級17例，Ⅲ級11例。心電圖檢測結(jié)果：心律失常69例；室性期前收縮41例；房性期前收縮22例；交界性期前收縮2例；竇性心動過速30例；短陣性房型心動過速4例；竇性心動過緩2例；ST段壓低伴T波改變者16例；單純T波改變者18例；Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯9例；Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯17例；Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯2例。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用常規(guī)治療方案，包括臥床休息、抗病毒及免疫力調(diào)整常規(guī)對癥治療，糾正心律紊亂及營養(yǎng)心肌等。觀察組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上給予參麥注射液(規(guī)格：10 ml×3支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z33020020，廠家：正大青春寶藥業(yè)有限公司)聯(lián)合曲美他嗪(規(guī)格：20 mg×30片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055465，廠家：施維雅(天津)制藥有限公司)進行治療。曲美他嗪劑量為20 mg/次，3次/d，4 w為1個療程。40 ml參麥注射液稀釋于250 ml的5%葡萄糖中進行靜脈注射，2 w為1個療程。

1.3心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：ST-T段恢復(fù)正?；蛐穆墒СＯ?；②有效：ST-T段呈不同程度恢復(fù)或心律失常次數(shù)降低；③無效：ST-T段、心率無任何改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4血清sIL-2R水平檢測 分別于治療前和治療后1個月時采集所有患者空腹靜脈血10 ml，分離血清并進行冷藏備用。sIL-2R采用單克隆與多克隆雙抗體夾心法(試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供)進行檢測。

1.5血清miR水平檢測 血清miR水平包括miR-1、miR-133、miR-146b及miR-155四項指標(biāo)。指標(biāo)均以治療前后所取的靜脈血清液采用實時定量PCR檢測法(試劑盒由上海星漢生物科技有限公司提供)進行檢測。

1.6血清Th水平檢測 血清Th包括Th2及Th17，而Th2包括白細胞介素(IL)-4、IL-5、IL-6及IL-10四項指標(biāo)，Th17包括IL-17、IL-21及IL-23三項指標(biāo)。指標(biāo)均以治療前后所取的靜脈血清液采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供)進行檢測。

1.7應(yīng)激反應(yīng)測定 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供)檢測。超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GST)及一氧化氮(NO)水平。

1.8統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組心電圖療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組治療前后血清sIL-2R水平比較 治療前兩組血清sIL-2R水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組sIL-2R水平均顯著低于治療前，且觀察組sIL-2R水平明顯低于對照組(P<0.001)。見表2。

表1 兩組心電圖療效比較〔n(%)，n=43〕

表2 兩組治療前后血清sIL-2R水平比較

與治療前相比：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后血清miR水平比較 治療前，兩組miR-1、miR-133、miR-146b及miR-155差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組miR-1、miR-133水平顯著高于治療前，miR-146b、miR-155顯著低于治療前(均P<0.05)，且觀察組miR-1及miR-133顯著高于對照組，miR-146b及miR-155明顯低于對照組(均P<0.000 1)。見表3。

2.4兩組治療前后血清Th2指標(biāo)比較 治療前，兩組IL-4、IL-5、IL-6及IL-10水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-4均顯著高于治療前，IL-5、IL-6及IL-10均顯著低于治療前(均P<0.05)，且觀察組IL-4水平顯著高于對照組，IL-5、IL-6及IL-10水平均顯著低于對照組(P<0.000 1)。見表4。

表3 兩組治療前后血清miR水平比較

表4 兩組治療前后血清Th2水平比較

2.5兩組治療前后血清Th17水平比較 治療前，兩組IL-17、IL-21及IL-23水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-17、IL-21及IL-23水平均顯著低于治療前，且觀察組IL-17、IL-21及IL-23水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.000 1)。見表5。

2.6兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較 治療前，兩組NO、GST、MDA及SOD水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NO、MDA水平顯著低于治療前，GST及SOD水平顯著高于治療前，且觀察組NO及MDA均顯著低于對照組，GST及SOD均顯著高于對照組(P<0.01)。見表6。

表5 兩組治療前后血清Th17水平比較

表6 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討 論

病毒性心肌炎是一種由病毒感染而導(dǎo)致的局限性或彌漫性慢性心肌炎病性變〔6〕。該病癥臨床中主要表現(xiàn)為從最初的無自覺癥狀局限性心肌炎發(fā)展為重癥心肌炎，甚至演變?yōu)殁赖膹浡孕募⊙住?，8〕。發(fā)病后若未及時有效地進行治療，易留下長期期前收縮、心動過快或過慢、傳導(dǎo)阻滯等后遺癥，輕度患者可無明顯后遺癥自覺癥狀，嚴(yán)重者可感受到胸悶、心悸等，同時合并一些全身性體征。呼吸道合并胞病毒、腮腺炎病毒及脊髓灰質(zhì)炎病毒等均可引起病毒性心肌炎，該病的發(fā)病機制尚未完全明確〔9〕。研究表明病毒性心肌炎發(fā)生的一個重要機制是病毒感染的過程中，機體細胞免疫和體液免疫被過度激活，從而造成心肌細胞損傷〔10〕。目前病毒性心肌炎的治療多從抗病毒感染及抗炎治療為主，尚無特效劑，不僅治療時間較長，而且容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)病、預(yù)后不良等情況〔11〕。研究表明，中西醫(yī)綜合治療病毒性心肌炎，療效更為確切〔12〕。中醫(yī)認(rèn)為病毒性心肌炎屬于怔仲、溫病、風(fēng)溫等范疇，治療上需強調(diào)益氣養(yǎng)陰活血化瘀，參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療病毒性心肌炎具有較好的療效〔13〕。

參麥注射液是由麥冬和紅參經(jīng)提純制備而成，中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為麥冬可養(yǎng)陰生津，除煩清新，而紅參具有補元氣、益氣固脫的功效，兩者協(xié)同可益氣養(yǎng)陰、祛邪扶正，能有效改善患者胸悶、心悸等癥狀〔14〕。相關(guān)研究認(rèn)為人參中的活性成分人參皂甙可有效促進兒茶酚胺釋放，同時對心肌細胞膜NA+-K+-三磷酸腺苷(ATP)酶活性進行抑制，提高Na+-Ca+的有效交換，增加Ca2+的內(nèi)流，從而加強心肌收縮力；參麥可延長心肌的有效不應(yīng)期，同時對心肌興奮性起穩(wěn)定作用，兩藥相結(jié)合具有抗氧化效果，是一種較好的自由基清除劑，有利于T淋巴細胞轉(zhuǎn)化，提高自然殺傷(NK)細胞的活性，促進機體細胞免疫應(yīng)答調(diào)解，從而增強免疫功能，提高抗感染、抗病毒功能〔15〕。曲美他嗪是一種心肌保護劑，其藥理作用主要在于對線粒體內(nèi)酶活性的激發(fā)及降低游離脂肪酸的β氧化，從而對心肌缺血時的葡萄糖氧化起保護作用〔16〕。通過避免ATP和磷酸激酶減少，減少乳酸生成，從而對心肌細胞能量進行保護，同時對ATP-依賴性離子泵功能進行改善，增加其能量，阻止自由基中有害作用，減輕細胞膜質(zhì)過度氧化作用，在消除細胞內(nèi)水腫的同時促進微循環(huán)通暢〔17〕。曲美他嗪在維持機體心肌細胞內(nèi)ATP水平的基礎(chǔ)上，減少細胞內(nèi)酸中毒，降低鈉鈣堆積及氧毒性，從而有效阻止自由基造成的膜損害。本研究患者心電圖改變多以心律失常為主，在中期前收縮發(fā)生率最高，特別是室性期前收縮及竇性心動過速，其中竇性心動過緩比較少見。本研究結(jié)果提示兩藥協(xié)同作用，對心肌起直接保護作用。參麥注射液與曲美他嗪協(xié)同作用，可對心肌細胞進行保護，減少損傷，同時調(diào)節(jié)機體免疫功能，降低炎癥〔18〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，sIL-2R屬于免疫抑制因子〔19〕。當(dāng)機體受到外來抗原刺激時，T細胞會產(chǎn)生IL-2，在細胞膜上則表達IL-2R，當(dāng)釋放入血時則為sIL-2R，通過與IL-2R競爭IL-2而對T淋巴細胞及NK細胞活化起阻礙作用，參麥注射液與曲美他嗪聯(lián)合具有免疫調(diào)節(jié)和增強作用，可加強巨噬細胞對病毒的吞噬，同時增加NK細胞活性化。兩藥聯(lián)用有效減輕機體炎癥損傷，使病毒得以清除，因而sIL-2R得以下降。miR是一類由內(nèi)源基因編碼長度約為22個核苷酸的非編碼單鏈RNA分子，可對心肌損傷程度、肌細胞狀態(tài)及其相關(guān)方面進行有效反應(yīng)，尤其是miR指標(biāo)中的miR-1、miR-133、miR-146b及miR-155均參與心肌組織變化的過程中，故該類指標(biāo)在病毒性心肌炎的變化需進行研究及有效干預(yù)。參麥注射液可提高機體谷胱甘肽-過氧化物酶的活性，從而加強內(nèi)源性氧自由基對系統(tǒng)的清除功能，減少自由基對于膜脂質(zhì)的作用，從而減少脂質(zhì)過氧化物，改善心肌損傷。有研究認(rèn)為病毒性心肌炎患者存在炎性應(yīng)激及免疫失衡等狀況，而Th相關(guān)指標(biāo)可對其炎性狀態(tài)及免疫功能均有效反映〔20〕。本研究提示病毒性心肌炎患者的炎性反應(yīng)及免疫功能障礙程度得到有效改善。該結(jié)果與參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪具有抗菌、消炎、抗病毒及清除自由基、抗氧化等作用相關(guān)。NO屬于人體中最為重要的神經(jīng)傳遞因子，在維持人體的新陳代謝中具有不可替代的地位；SOD可提示機體內(nèi)多余的自由基，對細胞膜起保護作用，使其免受脂質(zhì)過氧化；GST是人體對解毒功能狀態(tài)及組織器官損傷進行反映的生物酶，同時也對自由基異常狀態(tài)進行反映；MDA屬于過氧化脂質(zhì)的代謝產(chǎn)物，其毒副作用較大，可誘發(fā)過氧化損傷，加重病情。本研究結(jié)果表明自由基異常反應(yīng)、抗氧化平衡及氧化應(yīng)激的失調(diào)均影響心肌損傷。參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪可有效提高病毒性心肌炎患者機體內(nèi)SOD及GST活性，減少MDA及NO含量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而對心肌細胞進行保護。