葉 平 吳繼雄 石開虎

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 淮南 232001)

冠心病是冠狀動脈和心肌細胞的供氧關(guān)系絕對或相對不足導(dǎo)致的一類疾病，為心血管系統(tǒng)常見的疾病之一〔1〕。冠心病的病因目前尚不明確，可能與遺傳因素和環(huán)境因素共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展，近年來臨床中對高血脂、高血糖和高血壓及吸煙數(shù)量的控制對于減輕冠心病的發(fā)展有積極促進作用〔2〕。動脈粥樣硬化和全身炎癥反應(yīng)在推動冠心病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要作用。脂質(zhì)物質(zhì)在動脈壁沉積導(dǎo)致動脈粥樣斑塊形成、炎癥細胞聚集和炎癥因子升高，繼發(fā)性導(dǎo)致血管壁增厚，彈性減弱并導(dǎo)致冠狀動脈狹窄，造成心肌缺血缺氧〔3〕。臨床中對于冠心病的診斷常選用冠狀動脈造影或多層螺旋CT心臟和冠狀動脈三維成像，但由于冠狀動脈造影是一種侵入性檢查，患者對于此類檢查重復(fù)性較差〔4〕。本研究探討血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)對老年冠心病患者病變程度的判斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月至2017年6月經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的老年患者167例，排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性冠脈病變，如皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征等；既往有心力衰竭、心肌梗死患者；合并有嚴(yán)重心律失常及惡性高血壓；有免疫性疾病、急慢性炎性疾?。缓喜⒂性l(fā)性腫瘤；臨床資料不全者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療及評估方法 冠脈造影手術(shù)治療均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。患者平躺于數(shù)字減影血管造影(DSA)床上，經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，應(yīng)用JR、JL造影導(dǎo)管(邁瑞通公司)在大型X線C臂機(型號Artis Zee Floor，西門子公司)下行選擇性冠狀動脈造影術(shù)。造影結(jié)果應(yīng)用C臂機自帶QVA軟件(冠狀動脈定量分析)進行狹窄評估，所有患者有兩名中高年資介入執(zhí)業(yè)醫(yī)師獨立評估，若結(jié)果相差較大則由第三名高年資醫(yī)師分析判斷。采用改良Gensini評分對冠狀動脈狹窄程度進行評分〔5，6〕。對冠脈造影中主要的8段血管分別進行分析評估，選取每段最狹窄處進行定量分析并評分，其中0分表示動脈管徑正常，1分表示狹窄范圍為1%～49%；2分表示狹窄范圍為50%～74%；3分表示狹窄范圍為75%～99%；4分表示狹窄范圍為100%。各段動脈分支計分之和為總分。按中位數(shù)將患者分為觀察組(高于中位數(shù))和對照組(低于及等于中位數(shù))。所有患者空腹12 h后于清晨抽取外周血，離心后取血清，應(yīng)用AU5800型號全自動生化分析儀(貝克曼公司)檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及HDL-C水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏(hs)-C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

表1 兩組一般資料比較

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件行χ2、t檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線比較診斷效能；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清HDL-C、LDL-C和hs-CRP的比較 觀察組HDL-C水平顯著低于對照組(P<0.001)，LDL-C和hs-CRP水平顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。

2.2血清HDL-C、LDL-C和hs-CRP對冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測價值 以1.292 mmol/L為截點值，HDL-C預(yù)測冠心病嚴(yán)重程度的敏感性、特異性、曲線下面積優(yōu)于LDL-C及hs-CRP。見圖1，表3。

表2 兩組血清HDL-C、LDL-C和hs-CRP的比較

圖1 血清HDL-C、LDL-C和hs-CRP對冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測價值

2.3冠心病患者血清HDL-C與LDL-C和hs-CRP的相關(guān)性 冠心病患者血清HDL-C與LDL-C(r=-0.427，P<0.001)及hs-CRP呈負相關(guān)(r=-0.541，P<0.001)。見圖2。

表3 血清HDL-C、LDL-C和hs-CRP對冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測價值

圖2 冠心病患者血清HDL-C與LDL-C、hs-CRP的相關(guān)性

3 討 論

冠心病是環(huán)境及遺傳因素影響下，多種心血管危險因素共同作用下導(dǎo)致的，臨床中危險性較高，嚴(yán)重時可發(fā)生急性心肌缺血甚至猝死。早期診斷和及時了解病情的嚴(yán)重程度對于預(yù)防和治療冠心病有重要意義，早期對常見危險因素的控制可顯著延長患者生存時間和降低心血管意外概率〔7〕。研究表明，冠狀動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠脈狹窄的重要病理生理基礎(chǔ)，脂質(zhì)沉積和氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)形成在粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展起到重要作用〔8〕。ox-LDL能促進內(nèi)皮黏附因子的表達和趨化單核細胞聚集，在冠狀動脈中層產(chǎn)生泡沫細胞及趨化炎性細胞聚集及炎性因子的形成，引起冠狀動脈狹窄及全身炎癥反應(yīng)。HDL-C是機體脂蛋白中密度最高的，其主要載脂蛋白是載脂蛋白(apo)A-Ⅰ。apoA-Ⅰ通過結(jié)合組織中游離膽固醇至肝臟，使外周膽固醇不斷地轉(zhuǎn)移至肝臟，降低外周膽固醇水平，延緩動脈粥樣硬化的進程，從而延緩冠心病進展〔9，10〕。此外，HDL-C還具有抗炎、抗氧化和保護血管內(nèi)皮細胞等功能〔11〕。CRP是機體受到損傷因素如感染、組織受損及氧化過激時血漿中一種急劇上升的蛋白質(zhì)，可迅速激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調(diào)理作用，清除入侵機體的病原微生物和損傷因素，加速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。hs-CRP是臨床中常用的指標(biāo)之一，血清hs-CRP水平可敏感地反映全身炎癥水平〔12〕。本研究表明，冠心病患者冠狀動脈狹窄程度越高，機體內(nèi)HDL-C水平越低，LDL-C水平越高，且體內(nèi)炎癥水平較高，可能由于LDL-C水平較高患者動脈粥樣硬化程度較重，伴隨抗動脈粥樣硬化水平減弱，全身炎癥反應(yīng)水平較高，導(dǎo)致動脈狹窄較重。本研究顯示，由于HDL-C主要作用逆向轉(zhuǎn)運膽固醇，抗動脈粥樣硬化，在較為嚴(yán)重的動脈粥樣硬化疾病中表達受抑制，而LDL-C和hs-CRP受多種代謝因素和炎性反應(yīng)因素影響較多，對于準(zhǔn)確預(yù)測及反映冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化程度較差。HDL-C與LDL-C、hs-CRP呈負相關(guān)，說明促動脈粥樣硬化因素和抗動脈粥樣硬化進程之間相互拮抗，相互影響。本文由于樣本量較小，且屬于單中心研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需大樣本實驗加以驗證。