周志宇 謝昌紀(jì) 韋成聰 陳杰飛

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530001)

顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤泛指巨大、寬頸、微小、夾層和假性動(dòng)脈瘤，給治療帶來極大困難。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IAs)常見為在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，在造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中排首位，在腦血管意外中排第三，僅次于腦血栓和高血壓腦出血。IAs的發(fā)病原因有先天和后天的，先天因素一般為先天性動(dòng)脈狹窄，管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素〔1，2〕；后天因素包括動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷，還有一些少見的因素，如顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤等。盡管現(xiàn)在醫(yī)學(xué)在IAs的處理上有了改進(jìn)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血仍然具有高發(fā)病率和死亡率。盡管研究表明〔3〕，小的動(dòng)脈瘤(<5或7 mm)破裂風(fēng)險(xiǎn)非常低，但是實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)在破裂的動(dòng)脈瘤中有很大比例的小動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤常常會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大現(xiàn)象。如果動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂出血，出血處血凝塊凝固，同時(shí)血管痙攣收縮而止血，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血〔3〕。在出血后1～2 w，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時(shí)動(dòng)脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。約85%的動(dòng)脈瘤位于Willis動(dòng)脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈的后半部。支架輔助彈簧圈栓塞是治療IAs的一種常見外科手術(shù)。血管內(nèi)介入栓塞是治療IAs的重要手段，與傳統(tǒng)開顱夾閉手術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、患者恢復(fù)快，但術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率較高，據(jù)分析，可能是材料學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、病理生理學(xué)等多因素共同作用的結(jié)果〔4，5〕。目前對于寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入依然要面臨很多難題，如難以達(dá)到完全栓塞〔6，7〕，并且具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再出血率。隨著顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療效果取得了更明顯進(jìn)步。顱內(nèi)輔助支架主要用于輔助寬頸動(dòng)脈瘤的彈簧圈栓塞治療，防止彈簧圈的移位或部分脫出。Solitaire AB支架的特點(diǎn)是徑向支撐力強(qiáng)，無毛刺和打折，柔軟性好。Solitaire AB支架是自膨脹型支架，解脫方式是電解脫，完全釋放后位置不滿意可回收重新定位，相比其他支架，由于網(wǎng)孔大，血管金屬覆蓋率最小，釋放后導(dǎo)管超先進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)更加容易，可控性更好。本課題比較Solitaire顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞和單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010～2017年于廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院治療的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者60例，平均61.6歲。44例動(dòng)脈瘤破裂。18例接受單純彈簧圈栓塞治療，42例接受支架輔助彈簧圈栓塞治療。兩組年齡和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡和性別分布(n)

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①了解情況：包括病人的現(xiàn)病史、既往史、過敏史。了解病人的全身情況。注意雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)。通過經(jīng)顱多普勒血流圖(TCD)、CT、磁共振成像(MRI)等資料，了解病變部位。術(shù)前3～5 d口服抗血小板藥物氯吡格雷75 mg+阿司匹林300 mg。②完善實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、肝、腎功能、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、獲得性免疫缺陷綜合征抗體、心電圖、胸部X線檢查。③病人準(zhǔn)備：首先雙腹股溝備皮，術(shù)前6 h禁飲食。④藥物準(zhǔn)備：非離子型造影劑200 ml、2%利多卡因10 ml、0.9%氯化鈉1 000 ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9%氯化鈉500 ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救藥物。⑤術(shù)前用藥：術(shù)前3 h尼莫地平靜脈微量泵3 ml/h、術(shù)前30 min苯巴比妥(魯米那)0.1肌注、碘過敏試驗(yàn)(術(shù)前造影劑1 ml靜脈注射，15 min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等)。靜脈通道平衡鹽液500 ml。

1.3操作程序 單純彈簧圈栓塞組均在Echelon-10微導(dǎo)管到位后直接以彈簧圈栓塞。支架輔助彈簧圈栓塞組首先以Rebar-18(27)微導(dǎo)管到位，接著Echelon-10微導(dǎo)管到位，填塞部分彈簧圈后在支架半釋放狀態(tài)下完成彈簧圈栓塞，最后再完全釋放并解脫支架。支架使用SolitaireAB (eV3公司，美國)。

1.4并發(fā)癥與栓塞情況 栓塞完成后即對患者進(jìn)行血管造影復(fù)查，判斷是否有動(dòng)脈瘤殘留或者血管栓塞的情況。分級如下：一級：完全栓塞，動(dòng)脈瘤未顯影，說明動(dòng)脈瘤達(dá)到牢靠、完全又致密的填塞；二級：近完全填塞，瘤頸部有明顯顯影，說明動(dòng)脈瘤已接近完全致密栓塞；三級：不完全填塞：瘤腔內(nèi)有造影劑殘留，說明動(dòng)脈瘤不全栓塞。

1.5術(shù)后評價(jià) 術(shù)后30 d后，回訪患者出現(xiàn)血栓、短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月，利用修訂的Rankin量表(MRS)評價(jià)患者狀況，分級如下：0級：身體正常，完全無癥狀。1級：有輕微癥狀，但能完成所有平時(shí)的活動(dòng)，無明顯障礙。2級：出現(xiàn)輕度的并發(fā)癥，能基本自理，但是不能完成病前所有活動(dòng)。3級：中度并發(fā)癥，生活無法完全自理，需要一些幫助，但可以自己行走。4級：重度并發(fā)癥，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助。5級：嚴(yán)重并發(fā)癥，臥床、出現(xiàn)失禁，需要他人的持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。6級：死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥情況 支架輔助彈簧圈栓塞組治療后并發(fā)癥的比例均明顯低于單純強(qiáng)簧圈栓塞組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥、術(shù)后栓塞分級情況〔n(%)〕

與單純彈簧圈栓塞組比較：1)P<0.05

2.2術(shù)后栓塞情況 支架輔助彈簧圈栓塞組治療后完全栓塞率顯著高于單純彈簧圈栓塞組(P<0.05)；動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率顯著低于單純彈簧圈栓塞組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)后MRS評價(jià) 支架輔助彈簧圈栓塞組MRS評價(jià)明顯優(yōu)于單純彈簧圈栓塞組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后MRS評價(jià)(n)

3 討 論

本研究說明顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療的確能夠提高顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的療效，提高術(shù)后的恢復(fù)速度，減輕病患術(shù)后痛苦和活動(dòng)障礙。

顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療還有一些技術(shù)需要完善?；颊咴谛g(shù)后要注意如下方面：①飲食清淡，忌辛辣，忌煙酒，同時(shí)要保證營養(yǎng)，多攝入植物蛋白和維生素。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但是避免劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量避免外傷。③心態(tài)平和，作息規(guī)律，避免情緒激動(dòng)。④定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，尤其有其他并發(fā)癥的病人，要警惕舊病復(fù)發(fā)。近年，對于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤出現(xiàn)了再治療的概念〔8〕，隨著血管內(nèi)血管技術(shù)在破裂和未破裂動(dòng)脈瘤的治療上的應(yīng)用日益增多，消除效果的問題越來越重要〔9〕。動(dòng)脈瘤重通率的范圍為17%～90%。對于動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行持續(xù)的隨訪，焦慮、輻射暴露及患者可能受到的其他負(fù)面影響都會(huì)導(dǎo)致病情的不確定性。動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)只是對蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)的間接測量。鑒于越來越多的臨床證據(jù)表明動(dòng)脈瘤很少在血管內(nèi)治療后出血，如果把動(dòng)脈瘤的重通定義為“殘余動(dòng)脈瘤尺寸的增加”或者“超過10%的對比填充動(dòng)脈瘤”臨床意義不大〔10〕。單中心和多中心的研究發(fā)現(xiàn)支持了一種觀點(diǎn)，即動(dòng)脈瘤性復(fù)發(fā)的比例是穩(wěn)定的，并且不太可能擴(kuò)大或再出血〔11〕。事實(shí)上，可能只有不到50%的復(fù)發(fā)是有足夠的理由需要重新治療的〔12〕。作為一個(gè)主要終點(diǎn)，考慮所有因素的治療對患者來說更重要，因?yàn)樗馨l(fā)現(xiàn)額外手術(shù)帶來的成本及病人的焦慮情緒，而且不太可能嚴(yán)重夸大動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。沒有區(qū)分或排除任何使患者感到焦慮和產(chǎn)生費(fèi)用的環(huán)節(jié)，這解釋了本研究中相對較高的再治療率〔10，12〕。此外，一些中心可能會(huì)經(jīng)常進(jìn)行階段性的治療，這將會(huì)帶來更好的長期效果〔11〕。再治療是一個(gè)半主觀的終點(diǎn)，根據(jù)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)對出血風(fēng)險(xiǎn)的主觀評估，它反映了重通的客觀存在及其他特殊因素〔如醫(yī)師偏倚和(或)之前的不良經(jīng)驗(yàn)〕。然而，作為一個(gè)終點(diǎn)的再治療，抓住了病人可能接受可變建議的現(xiàn)實(shí)，因?yàn)獒t(yī)生目前無法確定動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的真正風(fēng)險(xiǎn)，因此再治療對病人來說是一個(gè)更有意義的結(jié)果。另外，對于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤還有一種重構(gòu)技術(shù)。目前，各種支架對動(dòng)脈瘤的頸部重塑用于IAs的內(nèi)血管治療，然而，醫(yī)生通常不愿意使用支架是由于抗血小板的使用導(dǎo)致嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生〔13〕。在顱內(nèi)植入支架的過程中，抗血小板藥物用于預(yù)防術(shù)后支架血栓形成和隨后發(fā)生的缺血性事件，在嚴(yán)重破裂的動(dòng)脈瘤的情況下，抗血小板藥物可能導(dǎo)致諸如此類的并發(fā)癥過程內(nèi)出血〔14〕。

就血管內(nèi)治療而言，許多臨床醫(yī)生都擔(dān)心這種可能的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)的復(fù)雜性、血栓風(fēng)險(xiǎn)和抗血栓性藥物使用等。一些研究(如臨床和解剖結(jié)果治療破裂的IAs)報(bào)道〔15〕，在治療動(dòng)脈瘤破裂過程中，重建技術(shù)與傳統(tǒng)的線圈栓塞一樣安全，并且有較高的術(shù)后閉塞率。然而，這一論斷并沒有足夠的證據(jù)來結(jié)束對動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂〔16〕。從這個(gè)系統(tǒng)的角度來看，在破裂動(dòng)脈瘤(RIA)的輔助治療中，并發(fā)癥發(fā)生率從3.6%上升到11.3%，這比之前報(bào)道過的在RIA的大量隨機(jī)試驗(yàn)中所報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率要高得多〔12〕。盡管目前已進(jìn)行了評估，但RIA的輔助治療已被認(rèn)為是一種安全的治療方案。RIA輔助帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的，比單獨(dú)的治療要高得多〔17，18〕。

IAs目前依然是威脅人類生命的嚴(yán)重病癥，對于多處狹窄、動(dòng)脈瘤破裂及患有其他并發(fā)癥的患者手術(shù)還比較困難，而且術(shù)后恢復(fù)也比較慢，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高。一些動(dòng)脈硬化或患有其他心腦血管疾病的患者術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)沒有完全栓塞，還有一些體弱的患者恢復(fù)較慢，因此解決這個(gè)疾病還需要進(jìn)一步的研究。