李亞斌 馮海霞 李 姣 王紅霞 馬中睿 梁學(xué)鏢 楊佳麗 包愛強(qiáng) 王彥臣

(甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，甘肅 蘭州 730000)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，約62%的患者會繼發(fā)肢體痙攣。痙攣多見于上肢屈肌群、下肢脛后肌及小腿三頭肌等肌群〔1〕，不僅限制了軀體運動、改變了肌肉生理、使肌肉無力加重、關(guān)節(jié)活動范圍減少，還造成疼痛、攣縮、畸形等并發(fā)癥。下肢痙攣嚴(yán)重影響了患者步行能力及日常生活質(zhì)量的提高。因此尋求一種安全有效的改善腦卒中后下肢痙攣的治療手段，是提高患者日常生活質(zhì)量的關(guān)鍵〔2〕。A型肉毒毒素(BTX)A是一種作用于神經(jīng)肌肉接頭處安全有效的高選擇性神經(jīng)肌肉阻滯劑，局部多點注射能有效緩解靶肌群的痙攣，改善運動功能〔3〕，可緩解疼痛、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，改善步態(tài)、提高患者日常生活活動能力〔4〕。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)可承擔(dān)一部分人體的體重，通過重復(fù)穩(wěn)定的定量運動輸入和多種訓(xùn)練模式，為腦卒中患者提供個體化步態(tài)訓(xùn)練方案〔5〕，協(xié)助患者模擬正常人的步行規(guī)律及行走姿勢，進(jìn)而鍛煉下肢肌肉，使患者大腦神經(jīng)功能得到重塑，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)對步行的控制能力，達(dá)到恢復(fù)下肢運動功能的目的。本研究探討B(tài)TXA局部多點注射聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中后下肢痙攣患者步行能力的療效。

1 資料與方法

1.1病例資料 選取2015年2月至2016年6月在甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院就診的腦卒中后下肢痙攣患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法依就診順序隨機(jī)分為對照組與治療組各20例，患者或家屬簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2004年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT證實；②年齡≤65歲，病程3～6個月；③初次發(fā)病，無意識障礙，能配合完成評估及訓(xùn)練，病情穩(wěn)定；④痙攣性足下垂或足內(nèi)翻明顯，經(jīng)常規(guī)的物理及藥物治療難以緩解；⑤被動背伸踝關(guān)節(jié)時,改良Ashworth 評級(MAS)為Ⅱ～Ⅲ級；⑥經(jīng)Fugl-Meyer下肢運動功能評定量表(FMA-L)評定，總分≥10分，可獨立或在監(jiān)視下行走>10 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶位于腦干、小腦或雙側(cè)大腦；②下肢功能障礙為非腦卒中因素所致，如外傷、骨性關(guān)節(jié)炎或周圍神經(jīng)損傷；③曾應(yīng)用過BTXA或跟腱嚴(yán)重攣縮；④視力障礙、復(fù)視嚴(yán)重或偏側(cè)空間忽略影響步行功能；⑤難治性癲癇者；⑥嚴(yán)重精神功能異?；蛘J(rèn)知功能障礙，無法配合訓(xùn)練；⑦體重>135 kg，身高>200 cm；⑧雙腿比例不正常及脊柱發(fā)育不平衡；⑨合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組患者均給予下肢痙攣相關(guān)肌群BTXA多點局部注射。注射1 d后給予包括髖膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、踝背屈誘發(fā)訓(xùn)練、患側(cè)下肢支撐練習(xí)、起坐及站立位平衡訓(xùn)練、步行能力及日常活動訓(xùn)練、反射性抑制等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主的常規(guī)康復(fù)治療，1次/d，40 min/次，每周治療6 d，連續(xù)治療4 w。治療組在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上增加AutoAmbulator下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，每周治療6 d，共治療4 w。

1.3外周神經(jīng)電刺激儀定位BTXA注射 應(yīng)用YZB/蘇0053-2009外周神經(jīng)電刺激儀引導(dǎo)衡力BTXA局部注射。衡力BTXA由蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司研制，根據(jù)肌肉大小決定注射點，一般每塊肌肉1～3個位點，配置濃度為100 U/ml，每個位點不超過0.5 ml。單純足下垂內(nèi)翻者，選取比目魚肌上1/3 處及腓腸肌行外周神經(jīng)電刺激定位；痙攣型足內(nèi)翻者，選取脛后??；伴有明顯足趾痙攣者，選拇趾長屈肌及趾長屈肌。藥物劑量遵循個體化原則，注射劑量由痙攣程度及靶肌的大小決定,具體注射劑量及位點〔6〕見表2。

1.4AutoAmbulator下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練〔7〕(國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第1264368號) 采用Motorika(USA),Inc.公司的AutoAmbulator下肢康復(fù)機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)，由獲得該公司康復(fù)機(jī)器人培訓(xùn)師認(rèn)證的治療師操作。在治療前，治療師將患者個人數(shù)據(jù)錄入電腦系統(tǒng)并進(jìn)行相應(yīng)的下肢測量，設(shè)置初始減重為50%的體重，依據(jù)在訓(xùn)練期間患者對減重的耐受性調(diào)整減重支持，控制在30%～70%。個體化設(shè)定步行速度為1.2～1.7 km/h，依據(jù)在訓(xùn)練期間患者對引導(dǎo)力的耐受程度，設(shè)置初始引導(dǎo)力為100%，通過降低引導(dǎo)力的方式提高訓(xùn)練強(qiáng)度，增強(qiáng)患者主動行走的力量與耐力，引導(dǎo)力量控制在60%～90%。每次45 min(包括設(shè)定機(jī)器、步行時間、患者準(zhǔn)備等)，其中訓(xùn)練時間為30 min。

表2 注射劑量及位點

1.5療效判定 由兩名康復(fù)治療師在治療前、治療后4 w在單盲狀態(tài)下評定兩組治療效果。

1.5.1MAS量表 按照肌張力的高低，分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，根據(jù)肌張力分級，分別計為0～5分。

1.5.2FMA下肢部分評分〔8〕FMA評定下肢(34分)運動功能，評分越高說明運動功能越好。

1.5.310 m最快步行速度(MWS)測試〔9〕囑患者在16 m長的平地盡可能快地直線步行，測試到達(dá)3 m標(biāo)及離開13 m標(biāo)耗費的時間(時間精確到0.1 s)。間隔2 min測試1次，共3次，取最快1次的數(shù)值。

1.5.4用Berg平衡量表(BBS)判定平衡功能〔10〕BBS包含14個評定項目，每個項目評分0～4分，評分越高提示平衡功能越好。

1.5.5肌表面肌電積分值(IEMG)〔11〕丹麥產(chǎn)Kpoint肌電圖誘發(fā)電位儀表面電極評估肌張力變化，收集患者足內(nèi)翻肌群、小腿跖屈肌群的肌電信息，通過信號轉(zhuǎn)換分析最終以數(shù)字形式顯示結(jié)果。

1.5.6生理消耗指數(shù)(PCI)測試〔12〕PCI=(步行3 min后的心率-安靜狀態(tài)下的心率)/步行速度。先測定患者安靜狀態(tài)下心率(次/min)，再以最快步速平地持續(xù)步行3 min，記錄患者步速(m/min)和步行3 min后的心率(次/min)。每5 min測試一次，共測試3次，取平均值。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件，組內(nèi)比較使用配對樣本t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

治療前，兩組MAS、FMA、10 m MWS、BBS、IEMG、PCI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后4 w，兩組較治療前均有顯著改善(P<0.05)；且治療組均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后相關(guān)評定指標(biāo)比較

與組內(nèi)治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

3 討 論

本文結(jié)果說明外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下BTXA局部多點注射加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中下肢痙攣患者步行能力的提高具有良好療效?；贾d攣狀態(tài)緩解后通過康復(fù)訓(xùn)練，其功能改善明顯，充分說明對患肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的作用不可忽視，與Yazdchi 等〔13，14〕下肢康復(fù)機(jī)器人能讓患者在正確的模式下進(jìn)行步行訓(xùn)練，通過使用懸吊裝置給患者提供適宜的支持，減輕部分體重，去除其下肢應(yīng)承受的體重，并進(jìn)行重新分配，進(jìn)而減輕下肢負(fù)擔(dān)，以保持正確的直立位一致。在增加足底傳入信號刺激的同時提高下肢肌群和關(guān)節(jié)功能，使足底-脊髓-大腦皮層運動信號的傳輸模式進(jìn)行重組〔15〕，促進(jìn)大腦皮質(zhì)對下肢運動模式的重建，縮短下肢功能恢復(fù)時間，這種建立在大腦功能重組和神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)上的功能訓(xùn)練方法，可使患者能在承重不足和平衡較差的情況下，進(jìn)行直立位步行訓(xùn)練，可緩解肌肉痙攣，降低痙攣程度，提高患者運動的主觀能動性〔16〕。

腦卒中后下肢痙攣患者功能障礙依靠治療師一對一徒手訓(xùn)練無法實現(xiàn)重復(fù)性、有針對性和高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，而新治療技術(shù)或聯(lián)合技術(shù)可有效恢復(fù)步行能力〔17〕。偏癱患者下肢伸肌痙攣模式常會使患側(cè)脛后肌及小腿三頭肌的痙攣加重，導(dǎo)致跖屈肌群和足背伸肌群間肌力不均衡，足下垂內(nèi)翻的異常運動模式在行走時出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的步行能力及日常生活質(zhì)量的提升。BTXA作用持續(xù)時間為3～6個月，有限的時間內(nèi)配合康復(fù)訓(xùn)練，可重建屈、伸肌的控制及協(xié)調(diào)能力，恢復(fù)正常運動模式，進(jìn)而改善患肢運動功能?？祻?fù)機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)近年來廣泛地被運動醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)科廣泛應(yīng)用，下肢康復(fù)機(jī)器人設(shè)備只需要一名康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)操作，能在精確控制的前提下為患者提供安全、可重復(fù)性的高強(qiáng)度訓(xùn)練，在患者下肢痙攣肌群行BTXA局部注射后開始訓(xùn)練，不僅有利于下肢功能恢復(fù)，還有助于其他并發(fā)癥的預(yù)防，通過減重進(jìn)行模擬行走模式〔18〕，增強(qiáng)了患者功能恢復(fù)的信心。

本研究針對腦卒中后下肢痙攣患者的功能障礙，在下肢痙攣肌群BTXA局部多點注射加常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，行下肢康復(fù)機(jī)器人輔助系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在提高步速、增強(qiáng)平衡能力、改善患側(cè)下肢運動功能、減少能量消耗方面具有較好的治療效果。因本研究屬于小樣本研究，在下肢痙攣肌群及步行能力評估方面，還有待于更大樣本量及更深入的研究。