邱恩毅 韓若臻 翁欣然 趙喜越 林權(quán)冰 金璋

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤[1]?；颊咄驮\晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)已有一部分患者不可手術(shù)治療；預(yù)后較差，5年生存率低于20%[2-3]。放療是非手術(shù)食管癌的主要治療手段[3]。如何利用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)來提高抑制腫瘤生長(zhǎng)的效果、減輕毒性反應(yīng)是目前研究食管癌放療的熱點(diǎn)問題。近年來，在非手術(shù)食管癌的根治性放療中，同步加量調(diào)強(qiáng)放療（SIB-IMRT）越來越被重視。本研究對(duì)擬行根治性放療的非手術(shù)食管癌患者設(shè)計(jì)SIB-IMRT與常規(guī)調(diào)強(qiáng)放療（C-IMRT）計(jì)劃，比較兩個(gè)計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取溫州市中心醫(yī)院2016年6月至2017年12月收治的10例食管癌患者為研究對(duì)象。入組條件：（1）病理檢查證實(shí)為食管癌；（2）根據(jù) AJCC食管癌第 6 版分期（2002）標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為 T1～4N0～1M0～1a；（3）卡氏評(píng)分（KPS）≥70分；（4）均無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；（5）無穿孔，無瘺，無破潰至縱隔的深潰瘍；（6）肝腎功能、骨髓功能均基本正常；（7）主觀意愿拒絕手術(shù)者。10例食管癌患者的一般資料見表1。

表1 10例食管癌患者的一般資料

1.2 放療定位 （1）主要設(shè)備：飛利浦大口徑4DCT模擬機(jī)，瓦里安Trilogy直線加速器。（2）體位固定：患者取仰臥位，用碳鉛底板和熱塑體膜固定；雙手平置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。（3）CT檢查：每層掃描層厚5mm，自第1頸椎至第2腰椎，包括頸部、胸部和上腹部。掃描后圖像輸送到瓦里安Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建。

1.3 放療計(jì)劃 大體靶區(qū)（GTV）包括影像學(xué)和內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的原發(fā)灶和所有陽性淋巴結(jié)。中下段食管癌不進(jìn)行預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)放療。臨床靶區(qū)（CTV）包括原發(fā)腫瘤靶區(qū)（GTVnx）+上下擴(kuò) 3cm，及陽性淋巴結(jié)靶區(qū)（GTVnd）。若原發(fā)灶在頸部或上胸段，CTV包括區(qū)域淋巴結(jié)（雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)、下頸部淋巴結(jié)區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)）。計(jì)劃靶區(qū)1（PTV1）=CTV+外擴(kuò)0.5cm；原發(fā)腫瘤計(jì)劃靶區(qū)（PGTV）=腫瘤靶區(qū)+外擴(kuò)0.5cm；根據(jù)病情及擺位情況，允許適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃靶區(qū)（PTV）外擴(kuò)范圍，但不小于0.3cm。處方劑量：分別設(shè)計(jì)SIB-IMRT與C-IMRT兩個(gè)計(jì)劃，其中SIB-IMRT的PGTV和PTV1分次劑量分別為 210、180cGy，總劑量分別為 6 300、5 400cGy；CIMRT的PTV1分次劑量為200cGy，總劑量為6 000cGy；兩個(gè)計(jì)劃各照射30次。設(shè)野數(shù)、方向、劑量權(quán)重、危及器官（OAR）限量等參數(shù)，兩個(gè)計(jì)劃保持一致。處方劑量包繞至少95%的PTV，95%的處方劑量包繞至少99%的PTV。正常組織限量：（1）脊髓平均劑量≤45Gy；（2）心臟平均劑量≤30Gy；（3）肺平均劑量≤15Gy；（4）肺 V30≤20%、V20≤25%、V5≤60%。應(yīng)用瓦里安 Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)逆向調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，見圖1。

1.4 計(jì)劃評(píng)估 在滿足劑量約束條件和相關(guān)參數(shù)及權(quán)重優(yōu)化后，利用劑量統(tǒng)計(jì)表和劑量體積直方圖比較兩個(gè)計(jì)劃的PGTV平均處方劑量及OAR劑量學(xué)差異，見圖2。

圖1 SIB-IMRT計(jì)劃

圖2 SIB-IMRT與C-IMRT計(jì)劃的劑量體積直方圖比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)計(jì)劃PGTV平均劑量比較 SIB-IMRT計(jì)劃PGTV平均劑量為（6 524.22±73.06）cGy，明顯高于CIMRT 計(jì)劃的（6 200.89±106.56）cGy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩個(gè)計(jì)劃ORA平均劑量及肺V30、V20、V5體積比較SIB-IMRT計(jì)劃脊髓、心臟平均劑量均明顯低于C-IMRT計(jì)劃，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩個(gè)計(jì)劃肺平均劑量及肺V30、V20、V5體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表2。

表2 兩個(gè)計(jì)劃ORA平均劑量及肺V30、V20、V5體積比較

3 討論

目前關(guān)于食管癌根治性放療劑量仍是一個(gè)懸而未決的問題。根據(jù)RTOG-8501、RTOG-9405的結(jié)果，建議食管癌采取同步放化療，放療劑量為50.4Gy；增加放療劑量至64.8Gy，未帶來生存獲益，且不良反應(yīng)明顯增多[4-5]。理論上，更高的靶區(qū)放療劑量會(huì)帶來更好的腫瘤局部控制率。然而，由于食管周圍重要器官如脊髓、肺、心臟等放射耐受性的限制，靶區(qū)劑量很難提高，局部復(fù)發(fā)及未控制是食管癌放療失敗的主要原因。如何加強(qiáng)腫瘤局部的控制，減輕正常組織的毒性反應(yīng)，使食管癌患者耐受有效的同步放化療，是目前臨床實(shí)踐遇到的難題[6]。

SIB-IMRT是對(duì)原發(fā)灶采取高劑量、對(duì)亞臨床病灶采取較低劑量放療的模式。相比于傳統(tǒng)的序貫加量調(diào)強(qiáng)放療，SIB-IMRT方便易行、療程較短、毒性反應(yīng)小，不僅加強(qiáng)了對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，又減少了對(duì)正常組織不必要的受照。目前，SIB-IMRT還被用于其他腫瘤的治療，如鼻咽癌、乳腺癌、腦轉(zhuǎn)移瘤等[7-9]。研究表明在目前食管癌標(biāo)準(zhǔn)放療的靶區(qū)設(shè)定中，讓高腫瘤負(fù)荷的瘤床與低腫瘤負(fù)荷的亞臨床病灶接受相同處方劑量，并非十分合理[10-11]。同時(shí)，高腫瘤負(fù)荷的瘤床往往由于周圍正常組織的限制，導(dǎo)致不能接受較高的放射劑量，最終影響治療效果；而低腫瘤負(fù)荷的亞臨床病灶，實(shí)際上并不需要接受與高腫瘤負(fù)荷的瘤床相同的放射劑量。從食管癌根治性同步放化療2年50%～60%的局部復(fù)發(fā)率來看，務(wù)必要在加大瘤區(qū)治療力度的同時(shí)，也要減少放療相關(guān)的脊髓、心臟、肺等器官的損害[5]。Welsh等[10]對(duì)食管癌采用50.4Gy調(diào)強(qiáng)放療與SIB-IMRT的劑量學(xué)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示SIB-IMRT可以增加腫瘤靶區(qū)的劑量到60Gy，而周圍正常組織如肺、心臟的受量與50.4Gy調(diào)強(qiáng)放療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有其他相關(guān)研究結(jié)果支持SIB-IMRT應(yīng)用臨床的可行性[11-12]。

本文比較了行根治性放療的非手術(shù)食管癌患者的SIB-IMRT與C-IMRT計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)，把同步加量區(qū)域定義為肉眼可見瘤床及陽性淋巴結(jié)，給予高于常規(guī)的放射劑量；而傳統(tǒng)的上下縱軸外擴(kuò)區(qū)域及預(yù)防淋巴結(jié)區(qū)域，給予常規(guī)劑量或較低劑量。結(jié)果顯示SIB-IMRT計(jì)劃提高了腫瘤靶區(qū)的總劑量至63Gy，同時(shí)又明顯減少了脊髓、心臟的平均劑量。近期研究表明，采用螺旋斷層放療較調(diào)強(qiáng)放療能進(jìn)一步減少心臟、左心房及肺等正常組織的最大受照劑量；應(yīng)用螺旋斷層放療進(jìn)行同步加量可能較調(diào)強(qiáng)放療會(huì)更有優(yōu)勢(shì)[13]。

綜上所述，與C-IMRT比較，SIB-IMRT計(jì)劃能提高非手術(shù)食管癌的腫瘤靶區(qū)劑量，明顯減少脊髓、心臟平均劑量。最后，SIB-IMRT計(jì)劃應(yīng)用于本研究納入的病例，遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。