明異群 王雪妹 王龍英 徐曄 李發(fā)?。ㄍㄓ嵶髡撸?/p>

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 江蘇 蘇州 215300）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為現(xiàn)代鼻科治療方法的代表已廣泛應(yīng)用在耳鼻咽喉科日常臨床工作中[1]。它是在直視下徹底清除病變組織，重建鼻腔結(jié)構(gòu)，改善鼻腔、鼻竇通氣引流，該術(shù)式徹底改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，盡可能保留鼻腔正常的生理功能和組織結(jié)構(gòu)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)增加。主要并發(fā)癥有：阻塞性疼痛、出血、眶紙樣板損傷、淚道損傷、眼球運動障礙、眼神經(jīng)損傷、鼻中隔穿孔等。我科采用自制倒V型冰袋聯(lián)合凝膠退熱貼應(yīng)用在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者上，有效減輕術(shù)后阻塞性疼痛和出血并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月—2018年5月在本院耳鼻喉科行鼻內(nèi)鏡術(shù)的患者46例，根據(jù)住院患者的先后順序隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組各23例。實驗組男性13例，女性10例，中位年齡42.17歲；對照組男性12例，女性11例，中位年齡41.22歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病情、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉切除術(shù)及鼻竇開放術(shù)等鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后患者。（2）18≤年齡≤70。（3）使用同一種鼻腔填塞物，均未予口服激素及鼻噴激素。（4）無高血壓及近期無頭痛病史的患者。（5）無冷敷禁忌證（冷敷禁忌證：冷敷過敏者、雷諾綜合征、感覺損傷的區(qū)域等）及頭面部皮膚無破損。（6）自愿支持本研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)不順利和術(shù)后出血異常的患者。（2）凝血指標(biāo)異常的患者。（3）對生物凝膠退熱貼的成分及酒精過敏者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后48小時內(nèi)各種原因?qū)е碌奶钊锩撀涠鲁鲅幕颊?。?）人為原因（挖鼻腔、情緒激動等）導(dǎo)致的術(shù)后鼻腔出血。

自制倒V型冰袋：取一次性橡膠檢查手套的中指和食指指套內(nèi)灌入75%的醫(yī)用酒精，并放入冰箱內(nèi)冷凍6小時后制成倒V型冰袋。生物凝膠退熱貼為同一廠家同一批次生產(chǎn)。

1.2 方法

（1）對照組，患者在行鼻內(nèi)鏡術(shù)回病房后，即刻給予普通醫(yī)用生物冰袋放置于患者鼻部冷敷，約1h更換1次，持續(xù)冷敷6h，動態(tài)評估冷敷部位皮膚狀況，防凍傷。（2）實驗組，先將凝膠退熱貼在冰箱冷藏放置，患者返房后將自制倒V型生物冰袋放置于鼻部（V字尖端放置于鼻根部），再將退熱貼貼在鼻部冰袋及周邊皮膚以及前額及太陽穴上，約1h更換1次倒V型冰袋，持續(xù)使用至6小時，退熱貼持續(xù)使用24小時。同樣動態(tài)評估皮膚狀態(tài)，防凍傷。兩組患者手術(shù)前均予術(shù)前堵鼻訓(xùn)練。術(shù)前患者均予疼痛評分方法宣教并已掌握。術(shù)后靜推2ku邦亭予以減少術(shù)后出血。填塞物均為止血愈創(chuàng)紗。若填塞紗條完全浸濕后及時更換并記錄出血量。所有鼻腔填塞物均在術(shù)后48小時以1%丁卡因加腎上腺素表麻下取出，所有病人均未再填塞。

1.3 研究工具

1.3.1 數(shù)字評定量表法（NRS）：NRS是臨床上常用的疼痛評估方法，基本方法是使用一條護(hù)士隨身攜帶的疼痛評估標(biāo)尺，上面有0～10共十一個數(shù)字代表不同的疼痛程度：0分為無痛，10為患者難以忍受的最劇烈疼痛。評估前已將疼痛評估方法宣教且患者已掌握，評估時讓患者自己指出最能代表自己疼痛程度的數(shù)字，護(hù)士加以復(fù)述并確認(rèn)。

1.3.2 出血量評估：以紗條數(shù)量來計算出血量，經(jīng)檢測每個紗條濕潤后浸透血液約1ml，觀察并記錄術(shù)后鼻塞物取出時的出血量。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察術(shù)后患者的疼痛評分和出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較：實驗組患者術(shù)后疼痛評分為（4.11±1.23）分，對照組術(shù)后疼痛評分為（4.11±1.23）分，實驗組患者疼痛程度低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.36，P＜0.05）；兩組患者術(shù)后發(fā)生出血的比較：實驗組出血量上低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.31，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分及出血量比較

3.討論

3.1 人體鼻面部五官立體，傳統(tǒng)生物冰袋使用時與鼻面部接觸面積小，且不易固定，需要手扶，增加陪護(hù)人員的工作量，自制倒V型改良型冰袋是采用橡膠手套制作，取材方便，成本低廉，操作簡單，冰袋放置時V型尖端放于病根部，V型開口朝向鼻翼兩側(cè)，便于固定，相對不易滑脫。但隨著患者術(shù)后時間延長，翻身側(cè)臥等體位變化及活動增加，倒V型冰袋也存在不易長時間固定的缺陷，而倒V型冰袋聯(lián)合使用生物凝膠退熱貼的好處在于：退熱貼為凝膠狀貼劑，能很好的貼合在鼻背部、前額及太陽穴，服帖不易脫落，且起到固定冰袋的作用，并可根據(jù)患者鼻背形狀剪成合適的大小，使用方便。

3.2 生物凝膠退熱貼的成分是高分子凝膠、純化水及甘油等，安全對人體無害。凝膠退熱貼根據(jù)透皮吸收原理，配合解熱鎮(zhèn)痛成分制成的高分子凝膠，具有物理降溫和天然藥物鎮(zhèn)痛的雙重功效。且退熱貼每片冷卻效果在8～10小時，且微有薄荷清香，會增加患者的舒適感，從而一定程度上進(jìn)一步減輕患者的疼痛感。

3.3 自制倒V型冰袋。經(jīng)臨床測試一般溫度在-6～-10℃，無水乙醇冰點在-117℃，使用75%的酒精填充后冰袋放置冰箱6小時后溫度小時在-6～-10℃，但呈現(xiàn)是液態(tài)而不是固態(tài)，較傳統(tǒng)冰袋更利于貼合皮膚，且更易固定。

3.4 局部冷敷是可使神經(jīng)末梢的敏感性降低，還可使血管收縮，減輕局部充血，抑制神經(jīng)的感覺，減輕疼痛。據(jù)文獻(xiàn)分析，對減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛，國外學(xué)者多選擇藥物鎮(zhèn)痛[2-3]。我國臨床上常用冷敷的方法，冷敷法可收縮血管，降低神經(jīng)末梢的敏感性，減輕局部組織充血腫脹，從而起到止血、止痛、降溫的作用[4]。有研究表明[5]鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者疼痛高峰集中在術(shù)后4～8h，本研究在鼻內(nèi)鏡術(shù)后返房持續(xù)使用冷敷6小時，但在使用冰袋期間，要動態(tài)評估冷敷部位皮膚狀況，防凍傷。另外臨床研究表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)后劇烈疼痛可導(dǎo)致患者睡眠不足，誘發(fā)心腦血管意外，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重時甚至可危及患者生命[6]。I本研究為鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者使用自制倒V型冰袋冷敷鼻部聯(lián)合使用生物凝膠退熱貼，不僅起到了止血、止痛的作用，還減輕了患者術(shù)后的疼痛感，增加了患者的舒適感，改善睡眠質(zhì)量，加快了切口愈合的速度，并縮短了住院時間，且取材方便、操作簡便，值得臨床推廣使用。