謝增林 孫武 凌穎茹 刁沛思

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科 廣州 番禺 511400）

慢性腎功能衰竭（慢性腎衰）目前尚無特效藥物治療，無論是高血壓腎病所致慢性腎功能衰竭，還是糖尿病、慢性腎臟病所致腎功能衰竭，臨床上對(duì)于高血壓的控制，腎功能的改善都顯得非常棘手，難以湊效。慢性腎功能衰竭隨著腎功能進(jìn)一步惡化，血壓更難控制，心血管事件發(fā)生增加，同時(shí)血壓的頑固性升高，又導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致病情難以控制，進(jìn)入尿毒癥而需要進(jìn)行替代治療。因此臨床上如何在使用降壓藥基礎(chǔ)上，選擇更好的治療方法控制慢性腎衰患者的高血壓，是改善患者病情，降低心血管事件發(fā)生率，延緩腎功能進(jìn)展的重要措施。因此，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上采用加用補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱娇诜委熉阅I功能衰竭非透析高血壓患者取得很好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.一般資料

1.1 臨床資料

本組診治的慢性腎功能衰竭非透析高血壓患者來源于我院門診及住院患者，共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組30例，治療組30例。其中治療組男18例，女12例，年齡48±18歲，CRF病程2～11年。對(duì)照組男17例，女13例；年齡46±19歲，CRF病程3～12年。兩組病人在性別、年齡、病程上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)有確切的慢性腎臟病病史，符合慢性腎功能不全診斷：GFR＜60mL/min，血肌酐（Scr）＞133umol/L；符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合臨床，制定慢性腎衰中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)；證屬“脾腎兩虛夾血瘀型”。主癥：腰膝酸軟或酸痛，皮膚瘙癢，肌膚甲錯(cuò)；次癥：肢體困重乏力，形寒肢冷，納差或惡心，脘腹脹滿，浮腫，尿少，面色蒼白或黧黑；舌淡胖，有齒痕，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜18，或＞75歲；（2）妊娠患者；（3）有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者，或需行透析治療者；（4）中醫(yī)證型屬于陰虛陽(yáng)亢、濕濁內(nèi)蘊(yùn)等與本病例中醫(yī)辨證不相符者。

2.治療及觀察方法

2.1 治療方法

對(duì)患者進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識(shí)等健康宣教；低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6～0.8g/kg），根據(jù)病情采取糾酸、改善鈣磷代謝異常、糾正貧血等治療。兩組均給予氨氯地平片5～10mg口服（必要時(shí)可對(duì)應(yīng)調(diào)整降壓藥），治療組加用補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱娇诜海S芪20g、黨參15g、山萸肉15g、菟絲子20g、茯苓15g、山藥15g、澤瀉15g、白術(shù)10g、砂仁10g、桃仁10g、紅花10g、大黃10g、甘草10g等）口服，服4周為1療程，觀察3個(gè)療程。

表2 治療前后BUN、SCr、eGFR的變化

2.2 觀察指標(biāo)

臨床癥狀及治療前后收縮壓、舒張壓變化，同型半胱氨酸（Hcy）、尿素氮、血肌酐的變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)所有資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)都采用單因素方差分析；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 兩組治療前后血壓的變化

兩組治療前血壓比較無顯著差別（P＞0.05），治療后治療組比治療前血壓有比較顯著的降低（P＜0.05）；和對(duì)照組治療后的血壓比較有著顯著的差異（P＜0.05）。結(jié)果表明，治療組在降低血壓方面的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見表1。

表1 治療前后血壓的變化

3.2 兩組治療前后BUN、SCr的變化

兩組治療前BUN、SCr比較無顯著差別（P＞0.05），治療后治療組比治療前BUN、SCr顯著降低（P＜0.05）；和對(duì)照組治療后比較均有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)果表明，治療組在改善腎功能方面的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見表2。

4.討論

4.1 補(bǔ)脾腎活血法對(duì)慢性腎衰非透析患者的血壓有較明顯改善。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，通過聯(lián)合補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱诜兴幍闹委煟颊叩氖湛s壓及舒張壓都得到明顯下降，同型半胱氨酸（Hcy）亦較治療前下降。正常情況下，血同型半胱氨酸能夠在體內(nèi)被分解代謝，濃度保持在較低水平。但如有各種原因影響血同型半胱氨酸在體內(nèi)的代謝，則引起血同型半胱氨酸濃度逐漸升高，出現(xiàn)高血同型半胱氨酸。近年來基礎(chǔ)與臨床研究均顯示，血液中高Hcy濃度是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高血壓是促發(fā)所有重要心腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素，如冠心病、腦卒中、腎功能損害、外周動(dòng)脈疾病等；研究結(jié)果也支持血清中Hcy值可能是引起高血壓疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，并可初步反映出疾病的發(fā)生程度[1]。因此通過補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱诜兴幍闹委?，能夠較好的控制慢性腎衰非透析患者的血壓，降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 補(bǔ)脾腎活血法對(duì)慢性腎衰非透析患者的腎功能有比較明顯改善。通過補(bǔ)脾腎活血法中藥的治療，可以減少了AGEs在腎小球系膜及基膜的沉積，從而減輕腎功能損害，延緩腎功能的進(jìn)展[2]。同時(shí)高Hcy血癥可見于慢性腎功能不全的各個(gè)階段和接受各種方法治療的患者。眾多研究表明，血漿Hcy在CRF早期階段就可以升高，隨著腎功能的進(jìn)一步惡化，其升高亦越明顯。Bostom等研究表明，CRF終末期患者高Hcy血癥出現(xiàn)的機(jī)會(huì)是正常人的33倍，因此Hcy是CRF患者閉塞性血管疾病最高常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎病患者中Hcy升高很普遍，Hcy升高后可能通過使腺苷水平下降、局部氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、蛋白Hcy化和低甲基化等機(jī)制導(dǎo)致腎臟進(jìn)一步損傷，進(jìn)而造成Hcy和腎臟損傷之間的惡性循環(huán)[3]。本研究中，補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱ǖ闹委熡薪档透哐桶腚装彼崴?，減低CRF患者閉塞性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者腎功能，延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。

慢性腎衰屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”等范疇。慢性腎衰臨床上多見本虛標(biāo)實(shí)，寒熱交錯(cuò)。本虛包括氣、血、陰、陽(yáng)的虛損，分為脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、氣血虧虛等；邪實(shí)有濕濁、水氣、血瘀，可伴有濕濁化熱，有時(shí)兼有外邪。臨床上一定要分清標(biāo)本虛實(shí)，正虛邪實(shí)的輕重進(jìn)行辨證治療。

補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱绞俏以何铱频慕?jīng)驗(yàn)方劑，藥物組成：黃芪30g、熟地黃20g、山藥15g、山萸肉、丹參30g、水蛭5g、制大黃10g、竹茹15g、黨參15g、茯苓15g、菟絲子30g、蒼術(shù)、積雪草30g、草果仁10g。方中北芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫，“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈.流行經(jīng)絡(luò)，而無礙于壅滯也?！保ǎ急静莘暝?）；黨參、白術(shù)益氣健脾；茯苓利水滲濕；蒼術(shù)健脾燥濕；草果仁溫中行氣祛濕；山藥、山萸肉、菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)益陰養(yǎng)血；桃仁、紅花、水蛭、丹參活血化瘀；大黃活血泄?jié)?；竹茹降逆止嘔；積雪草瀉濁解毒。諸藥同用， 陰陽(yáng)并補(bǔ)，補(bǔ)中寓消，消補(bǔ)兼施。具有益氣健脾、補(bǔ)腎活血、降逆瀉濁之功效，長(zhǎng)期在臨床上應(yīng)用，對(duì)慢性腎衰患者有較好的臨床效果，能改善患者惡心嘔吐、尿少、疲倦乏力、大便不通等癥狀，對(duì)控制血壓、改善腎功能亦能取得很好的效果。

從臨床觀察來看，補(bǔ)脾腎活血泄?jié)岱苡行У目刂坡阅I衰非透析患者的血壓，減少心血管事件的發(fā)生，同時(shí)起到減輕腎損傷，改善腎功能，避免腎功能損害進(jìn)一步加重，從而延緩慢性腎衰的進(jìn)展，延長(zhǎng)慢性腎衰患者的存活期，提高生活質(zhì)量。