王蘭英 陳安會(huì)

（廣漢市人民醫(yī)院 四川 廣漢 618300）

生物監(jiān)測(cè)是生物個(gè)體、群體或群落對(duì)環(huán)境污染或者變化所產(chǎn)生反應(yīng)闡明環(huán)境污染的狀況，從生物學(xué)角度為環(huán)境質(zhì)量的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)提供依據(jù)。生物監(jiān)測(cè)對(duì)環(huán)境素質(zhì)的優(yōu)劣更具有直接和指示作用[1]。而生物監(jiān)測(cè)在消毒供應(yīng)中心尤為重要，它直接反應(yīng)滅菌物品的滅菌質(zhì)量，生物監(jiān)測(cè)陰性說(shuō)明滅菌器滅菌合格，陽(yáng)性則不合格。我科于2018年6月24日發(fā)生一例低溫過(guò)氧化氫等離子體生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性及結(jié)果判斷滯后的事件，科室工作人員采取了積極的應(yīng)對(duì)措施，從中得到很多啟示和教訓(xùn)。現(xiàn)分析如下。

1.事件的經(jīng)過(guò)

1.1 生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性事件的經(jīng)過(guò)

2018年6月21 日低溫滅菌共計(jì)3鍋，滅菌器編號(hào)（3），根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)氧化氫低溫等離子體每天至少要求進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，當(dāng)天消毒員在進(jìn)行第一鍋滅菌時(shí)即3-1進(jìn)行的生物培養(yǎng)，（目前使用的是48小時(shí)出結(jié)果的生物培養(yǎng)儀），培養(yǎng)結(jié)束時(shí)間即結(jié)果判斷時(shí)間為6月23日14時(shí)，但由于該天當(dāng)班消毒員上班時(shí)間離崗，也未進(jìn)行交接班，導(dǎo)致未按時(shí)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)結(jié)果的判斷，直到6月24日早晨7點(diǎn)30分消毒員發(fā)現(xiàn)后才進(jìn)行結(jié)果的判斷，發(fā)現(xiàn)生物結(jié)果培養(yǎng)陽(yáng)性。延遲時(shí)間達(dá)18小時(shí)，事件發(fā)生后當(dāng)班人員立即報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

1.2 緊急應(yīng)對(duì)措施

1.2.1 啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：（1）立即通知院內(nèi)和外消服務(wù)單位，申請(qǐng)停止使用4月26號(hào)所有低溫滅菌無(wú)菌物品。（2）向主管部門(mén)護(hù)理部、院感科及分管院長(zhǎng)匯報(bào)，匯報(bào)事件經(jīng)過(guò)及處理措施，得到主管部門(mén)的指導(dǎo)和支持。（3）啟動(dòng)緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案。立即召回未用滅菌物品，使風(fēng)險(xiǎn)降到最小。（4）21號(hào)低溫等離子體滅菌物品共68件，召回33件（4月26號(hào)之前及之后的生物監(jiān)測(cè)均合格）。（5）對(duì)召回的物品按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新清洗、消毒、滅菌等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)合格后放行。（6）對(duì)已用的物品由院感科負(fù)責(zé)收集使用當(dāng)天低溫滅菌物品患者資料，并建立檔案，進(jìn)行病情進(jìn)展的跟蹤。

1.2.2 于6月24日上午10點(diǎn)30分緊急召開(kāi)科室質(zhì)量小組成員會(huì)，對(duì)本次事件發(fā)生原因進(jìn)行剖析，查找出根本原因，針對(duì)性的擬定整改措施，并加以貫徹執(zhí)行，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.利用頭腦風(fēng)暴進(jìn)行根本原因分析

2.1 生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性及判斷滯后根因分析

2.2 通過(guò)員工頭腦風(fēng)暴結(jié)合我院實(shí)際情況查找出本次存在的最主要原因?yàn)椋海?）科室在重點(diǎn)環(huán)節(jié)及節(jié)假日管理力度薄弱；科室請(qǐng)假制度及勞動(dòng)紀(jì)律考核不健全。（2）員工在日常工作中未嚴(yán)格執(zhí)行核心制度（如：交接班制度）；消毒員及當(dāng)班其他工作人員未認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)。（3）包裝員在進(jìn)行物品包裝前未認(rèn)真檢查管腔器械干燥度（求速度-自述）。（4）消毒員當(dāng)天的低溫滅菌物品多（只有一臺(tái)低溫滅菌器），裝載量過(guò)大，裝載方式不規(guī)范等，生物培養(yǎng)時(shí)夾管用力過(guò)大，導(dǎo)致管內(nèi)指示劑向外滲出造成污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果（本次陽(yáng)性結(jié)果的主要原因）。（5）滅菌器本身的質(zhì)量問(wèn)題（今年三月廠家置換的一臺(tái)低溫滅菌器）。（6）6月23日下午值班消毒員因有事離開(kāi)，加上周末，下午無(wú)需滅菌的物品，因此未向組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假擅自離崗?fù)瑫r(shí)未向值班人員交班是（導(dǎo)致結(jié)果判斷滯后）的直接原因。（7）當(dāng)天值班人員也是科室年紀(jì)大的護(hù)士責(zé)任心不夠，也未查看交班（黑板）的留言，也是導(dǎo)致結(jié)果判斷滯后的主要原因。（8）護(hù)士長(zhǎng)在對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及重點(diǎn)人群管理力度不夠；包裝、裝載及生物培養(yǎng)等操作規(guī)程不健全。（9）設(shè)備、儀器欠缺（只有一臺(tái)低溫滅菌器而且容量小，無(wú)真空干燥柜等）與我們的工作量有出入。

3.擬定有效的整改措施

（1）通過(guò)科務(wù)會(huì)，對(duì)員工進(jìn)行政治思想教育，學(xué)習(xí)醫(yī)院考核細(xì)則，同時(shí)完成《團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)文化建設(shè)》業(yè)務(wù)教學(xué)，提高員工個(gè)人素養(yǎng)。（2）在科務(wù)會(huì)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)核心制度、崗位職責(zé)、勞動(dòng)紀(jì)律及一季度員工工作完成情況的通報(bào)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行去年通過(guò)QQC活動(dòng)完善的包裝操作流程。（4）完善低溫滅菌物品的裝載操作流程及生物培養(yǎng)操作規(guī)程等。（5）護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員及組長(zhǎng)在重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段對(duì)重點(diǎn)人群加強(qiáng)監(jiān)管，三人輪流值班，避免類(lèi)似情況再次發(fā)生，特別是節(jié)假日值班人在崗情況進(jìn)行考核并加大懲罰力度。（6）要求消毒員每次生物培養(yǎng)時(shí)及結(jié)果判斷都必須以圖片的形式上傳科室微信群以證明培養(yǎng)的及時(shí)性，結(jié)果的準(zhǔn)確性。此信息由科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行收集并記錄，同時(shí)也便于監(jiān)管。（7）重新擬定并完善滅菌器日常、定期維護(hù)保養(yǎng)記錄本。（8）針對(duì)現(xiàn)在工作量的增多，向醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)黾右慌_(tái)低溫等離子滅菌器和真空干燥柜；同時(shí)申購(gòu)一臺(tái)低溫快速生物閱讀器；以杜絕類(lèi)似不良事件再次發(fā)生。

4.小結(jié)

事件發(fā)生后我科采取積極有效的措施，經(jīng)過(guò)近2個(gè)月的跟蹤調(diào)查，結(jié)果此次事件沒(méi)有造成醫(yī)院感染的發(fā)生，未給醫(yī)院及外來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動(dòng)造成很大的影響。

通過(guò)對(duì)此次事件的處理，從中得到很多體會(huì)和啟示：（1）加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心人員的培訓(xùn)和管理，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能?？剖夜芾碚咴诿恳粋€(gè)環(huán)節(jié)、每一班次的安排必須考慮周全，更重要的要具有可操作性，防范于未然；（2）強(qiáng)加生物培養(yǎng)全過(guò)程的時(shí)時(shí)監(jiān)控，特別是高溫滅菌器定期生物監(jiān)測(cè)和植入物器械每批次的生物監(jiān)測(cè)（目前我們有極速生物閱讀器）。（3）出現(xiàn)生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性結(jié)果和可疑陽(yáng)性結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)上級(jí)，并做到及時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷，可以在患者手術(shù)前或其他診療操作前有充足的時(shí)間與患者進(jìn)行解釋溝通，取得患者的理解，減少患者的投訴，保證患者的安全。消毒供應(yīng)中心也有足夠時(shí)間進(jìn)行召回處理。應(yīng)對(duì)更加從容，不至于慌亂。（4）及時(shí)上報(bào)主管部門(mén)，使他們能及時(shí)對(duì)使用的患者病例資料的提取、病情觀察及追蹤，確保安全。