王蘭英 陳安會

（廣漢市人民醫(yī)院 四川 廣漢 618300）

生物監(jiān)測是生物個體、群體或群落對環(huán)境污染或者變化所產(chǎn)生反應(yīng)闡明環(huán)境污染的狀況，從生物學角度為環(huán)境質(zhì)量的監(jiān)測和評價提供依據(jù)。生物監(jiān)測對環(huán)境素質(zhì)的優(yōu)劣更具有直接和指示作用[1]。而生物監(jiān)測在消毒供應(yīng)中心尤為重要，它直接反應(yīng)滅菌物品的滅菌質(zhì)量，生物監(jiān)測陰性說明滅菌器滅菌合格，陽性則不合格。我科于2018年6月24日發(fā)生一例低溫過氧化氫等離子體生物監(jiān)測陽性及結(jié)果判斷滯后的事件，科室工作人員采取了積極的應(yīng)對措施，從中得到很多啟示和教訓(xùn)。現(xiàn)分析如下。

1.事件的經(jīng)過

1.1 生物監(jiān)測陽性事件的經(jīng)過

2018年6月21 日低溫滅菌共計3鍋，滅菌器編號（3），根據(jù)行業(yè)標準，過氧化氫低溫等離子體每天至少要求進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，當天消毒員在進行第一鍋滅菌時即3-1進行的生物培養(yǎng)，（目前使用的是48小時出結(jié)果的生物培養(yǎng)儀），培養(yǎng)結(jié)束時間即結(jié)果判斷時間為6月23日14時，但由于該天當班消毒員上班時間離崗，也未進行交接班，導(dǎo)致未按時進行生物監(jiān)測結(jié)果的判斷，直到6月24日早晨7點30分消毒員發(fā)現(xiàn)后才進行結(jié)果的判斷，發(fā)現(xiàn)生物結(jié)果培養(yǎng)陽性。延遲時間達18小時，事件發(fā)生后當班人員立即報告科室護士長，并啟動應(yīng)急預(yù)案。

1.2 緊急應(yīng)對措施

1.2.1 啟動應(yīng)急預(yù)案：（1）立即通知院內(nèi)和外消服務(wù)單位，申請停止使用4月26號所有低溫滅菌無菌物品。（2）向主管部門護理部、院感科及分管院長匯報，匯報事件經(jīng)過及處理措施，得到主管部門的指導(dǎo)和支持。（3）啟動緊急情況下人力資源調(diào)配預(yù)案。立即召回未用滅菌物品，使風險降到最小。（4）21號低溫等離子體滅菌物品共68件，召回33件（4月26號之前及之后的生物監(jiān)測均合格）。（5）對召回的物品按照標準進行重新清洗、消毒、滅菌等各項監(jiān)測指標合格后放行。（6）對已用的物品由院感科負責收集使用當天低溫滅菌物品患者資料，并建立檔案，進行病情進展的跟蹤。

1.2.2 于6月24日上午10點30分緊急召開科室質(zhì)量小組成員會，對本次事件發(fā)生原因進行剖析，查找出根本原因，針對性的擬定整改措施，并加以貫徹執(zhí)行，做到質(zhì)量持續(xù)改進。

2.利用頭腦風暴進行根本原因分析

2.1 生物監(jiān)測陽性及判斷滯后根因分析

2.2 通過員工頭腦風暴結(jié)合我院實際情況查找出本次存在的最主要原因為：（1）科室在重點環(huán)節(jié)及節(jié)假日管理力度薄弱；科室請假制度及勞動紀律考核不健全。（2）員工在日常工作中未嚴格執(zhí)行核心制度（如：交接班制度）；消毒員及當班其他工作人員未認真履行自己的崗位職責。（3）包裝員在進行物品包裝前未認真檢查管腔器械干燥度（求速度-自述）。（4）消毒員當天的低溫滅菌物品多（只有一臺低溫滅菌器），裝載量過大，裝載方式不規(guī)范等，生物培養(yǎng)時夾管用力過大，導(dǎo)致管內(nèi)指示劑向外滲出造成污染而出現(xiàn)假陽性結(jié)果（本次陽性結(jié)果的主要原因）。（5）滅菌器本身的質(zhì)量問題（今年三月廠家置換的一臺低溫滅菌器）。（6）6月23日下午值班消毒員因有事離開，加上周末，下午無需滅菌的物品，因此未向組長和護士長請假擅自離崗?fù)瑫r未向值班人員交班是（導(dǎo)致結(jié)果判斷滯后）的直接原因。（7）當天值班人員也是科室年紀大的護士責任心不夠，也未查看交班（黑板）的留言，也是導(dǎo)致結(jié)果判斷滯后的主要原因。（8）護士長在對重點時段、重點環(huán)節(jié)及重點人群管理力度不夠；包裝、裝載及生物培養(yǎng)等操作規(guī)程不健全。（9）設(shè)備、儀器欠缺（只有一臺低溫滅菌器而且容量小，無真空干燥柜等）與我們的工作量有出入。

3.擬定有效的整改措施

（1）通過科務(wù)會，對員工進行政治思想教育，學習醫(yī)院考核細則，同時完成《團隊與團隊文化建設(shè)》業(yè)務(wù)教學，提高員工個人素養(yǎng)。（2）在科務(wù)會上重點強調(diào)核心制度、崗位職責、勞動紀律及一季度員工工作完成情況的通報。（3）嚴格執(zhí)行去年通過QQC活動完善的包裝操作流程。（4）完善低溫滅菌物品的裝載操作流程及生物培養(yǎng)操作規(guī)程等。（5）護士長和質(zhì)控員及組長在重點環(huán)節(jié)、重點時段對重點人群加強監(jiān)管，三人輪流值班，避免類似情況再次發(fā)生，特別是節(jié)假日值班人在崗情況進行考核并加大懲罰力度。（6）要求消毒員每次生物培養(yǎng)時及結(jié)果判斷都必須以圖片的形式上傳科室微信群以證明培養(yǎng)的及時性，結(jié)果的準確性。此信息由科室護士長進行收集并記錄，同時也便于監(jiān)管。（7）重新擬定并完善滅菌器日常、定期維護保養(yǎng)記錄本。（8）針對現(xiàn)在工作量的增多，向醫(yī)院申請增加一臺低溫等離子滅菌器和真空干燥柜；同時申購一臺低溫快速生物閱讀器；以杜絕類似不良事件再次發(fā)生。

4.小結(jié)

事件發(fā)生后我科采取積極有效的措施，經(jīng)過近2個月的跟蹤調(diào)查，結(jié)果此次事件沒有造成醫(yī)院感染的發(fā)生，未給醫(yī)院及外來醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動造成很大的影響。

通過對此次事件的處理，從中得到很多體會和啟示：（1）加強消毒供應(yīng)中心人員的培訓(xùn)和管理，強化專業(yè)知識和操作技能?？剖夜芾碚咴诿恳粋€環(huán)節(jié)、每一班次的安排必須考慮周全，更重要的要具有可操作性，防范于未然；（2）強加生物培養(yǎng)全過程的時時監(jiān)控，特別是高溫滅菌器定期生物監(jiān)測和植入物器械每批次的生物監(jiān)測（目前我們有極速生物閱讀器）。（3）出現(xiàn)生物監(jiān)測陽性結(jié)果和可疑陽性結(jié)果，及時匯報上級，并做到及時對結(jié)果進行判斷，可以在患者手術(shù)前或其他診療操作前有充足的時間與患者進行解釋溝通，取得患者的理解，減少患者的投訴，保證患者的安全。消毒供應(yīng)中心也有足夠時間進行召回處理。應(yīng)對更加從容，不至于慌亂。（4）及時上報主管部門，使他們能及時對使用的患者病例資料的提取、病情觀察及追蹤，確保安全。