劉佳興 谷家夢(mèng) 左懷全（通訊作者)

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科 四川 瀘州 646000）

1.病例資料

1.1 一般資料

患者41歲，男，因“發(fā)現(xiàn)左乳增大3+年，明顯增大1+年”入院。3+年前患者開(kāi)始發(fā)現(xiàn)左乳較右乳增大，3+年來(lái)左乳逐漸增大，就診時(shí)左乳呈“碗圓型”，右乳正常。

?？撇轶w：左乳呈“碗圓型”，于左乳捫及一約10×8cm大小腫塊，占據(jù)整個(gè)左乳，質(zhì)韌，形態(tài)尚規(guī)則，活動(dòng)度可，表面光滑，觸之無(wú)明顯波動(dòng)感。

圖1 術(shù)前 正站立位 術(shù)前 側(cè)站立位

1.2 影像學(xué)資料

乳腺超聲示：于左側(cè)胸壁皮下脂肪層深面、胸大肌淺面查見(jiàn)巨大不規(guī)則囊性暗區(qū)，其上界達(dá)第二肋間，下界達(dá)第八肋間，內(nèi)界達(dá)胸骨旁左緣，外界達(dá)腋前線，左上房延伸至腋窩。

1.3 手術(shù)方式

左胸壁大小肌間膿腫清除術(shù)

術(shù)中見(jiàn)：腫塊位于左胸壁，占據(jù)整個(gè)左乳，術(shù)中見(jiàn)腫塊為來(lái)源于胸大小肌之間的膿腫，且胸大小肌間可見(jiàn)大量灰黃白色的膿苔及壞死組織。膿腫壁厚，可見(jiàn)大量黃白色膿性液體流出，膿腫內(nèi)可見(jiàn)大量灰白色膿苔及壞死組織。

圖2 術(shù)中見(jiàn)

1.4 術(shù)后結(jié)果

術(shù)后病檢：送檢組織符合結(jié)核病變。術(shù)后行胸部CT示：雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核

圖3 切除病灶術(shù)后病檢

1.5 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后經(jīng)病理提示：左胸壁結(jié)核，完善胸部增強(qiáng)CT提示：繼發(fā)性肺結(jié)核。術(shù)后經(jīng)勤換藥，切口未感染，并于7天后出院，門診隨訪，完成2HREZ/10HR抗結(jié)核治療，頂起復(fù)查，直徑未發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)及全身新發(fā)結(jié)核病灶。

2.討論

該患者系41歲中年男性，主要表現(xiàn)為左乳進(jìn)行性增大腫塊，乳腺超聲提示囊性暗區(qū)，結(jié)合病史、查體及乳腺超聲，術(shù)前診斷為乳腺常見(jiàn)良性疾病-乳腺囊腫，隨后行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)中情況及術(shù)后病檢證實(shí)為胸壁結(jié)核。該案例術(shù)前誤診一方面是由于胸壁結(jié)核不典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及不固定的發(fā)病部位[1]，另一方面是作為乳腺外科?？漆t(yī)生在處理乳腺腫塊時(shí)的局限性思維，胸壁結(jié)核術(shù)前誤診為脂肪瘤、血管瘤、炎性腫塊、乳腺囊腫、皮脂腺囊腫多見(jiàn)。該案例的誤診強(qiáng)調(diào)了臨床術(shù)前明確診斷的重要性，乳腺腫塊術(shù)前確診主要依靠粗針穿刺，不可觸及的較小腫塊可行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺提高診斷率。

胸壁結(jié)核作為結(jié)核病的局部表現(xiàn)之一，局部徹底的手術(shù)清除病灶加全身抗結(jié)核治療是治療胸壁結(jié)核及減少胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)的治療原則。若術(shù)前能明確胸壁結(jié)核，在手術(shù)清除病灶之前行抗結(jié)核治療，一方面能評(píng)估抗結(jié)核藥物對(duì)腫塊的的療效，另一方面能縮小病灶范圍，降低手術(shù)難度[2]。

綜上，通過(guò)此胸壁結(jié)核誤診的回顧學(xué)習(xí)，提醒乳腺外科專科醫(yī)生在處理少見(jiàn)的乳腺疾病時(shí)，應(yīng)拓展臨床思維，不應(yīng)過(guò)度依賴臨床經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)檢查，而是應(yīng)該建立“乳腺疾病-全身疾病”及“全身疾病-乳腺疾病”的思維。在提倡精準(zhǔn)治療的今天，確診是治療的第一步，乳腺腫塊的病理確診分為術(shù)前粗針穿刺、術(shù)中快速冰凍及術(shù)后石蠟切片，臨床科室尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)前確診的重要地位。因此，減少胸壁結(jié)核的誤診除提高醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)外，還需借助粗針穿刺提供病理診斷依據(jù)，以更好的實(shí)施胸壁結(jié)核的全身規(guī)范化治療。