李業(yè)瑜 袁奇超 鄒丹華

（江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 江蘇 丹陽(yáng) 212300）

憑借圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的增強(qiáng)，更多的早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)撼晒Λ@得救治。早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)簩儆诟呶Ｌ厥馊后w，由于各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存不足，常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受等原因，容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)缺乏，故大多需要部分或全部腸道外營(yíng)養(yǎng)。傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)方法較為保守，其添加小兒氨基酸、脂肪乳的起始時(shí)間較晚，多在出生3天后才開(kāi)始添加，常導(dǎo)致患兒早期營(yíng)養(yǎng)不足，尤其蛋白質(zhì)合成減少，影響早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)旱纳L(zhǎng)發(fā)育。近年已有大量研究證明，即便是危重超低出生體質(zhì)量?jī)涸谏蟮?天即靜脈給予氨基酸也會(huì)被機(jī)體很好的吸收利用[1-3]。

本研究通過(guò)對(duì)比兩種不同靜脈營(yíng)養(yǎng)方式使用小兒氨基酸對(duì)早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)貉迩鞍椎鞍椎挠绊?，并監(jiān)測(cè)對(duì)比每日體重增加狀況、能全胃腸喂養(yǎng)所需時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況等，為尋求最佳的小兒氨基酸輸入時(shí)間及方案提供理論依據(jù)。

1.對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選自2014年03月—2018年03月入住本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)?0例。納入條件：①出生24小時(shí)內(nèi)入院；②胎齡30～36+5周；③出生體質(zhì)量1300～2300g；④無(wú)出生時(shí)窒息史；⑤除外先天性心臟病及嚴(yán)重肺部疾病；⑥除外遺傳代謝性疾病。隨機(jī)分為兩組，各40例。試驗(yàn)組予早期靜脈補(bǔ)充小兒氨基酸，對(duì)照組按傳統(tǒng)方案靜脈補(bǔ)充小兒氨基酸。兩組患兒在出生體質(zhì)量、胎齡、性別方面經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)差異性，P＞0.05具有可比性。資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料

1.2 方法

1.2.1 靜脈營(yíng)養(yǎng)方法 兩組患兒均在入院后隨即開(kāi)放靜脈通道，先輸注葡萄糖液。試驗(yàn)組在生后24h內(nèi)靜脈輸注小兒氨基酸；對(duì)照組在出生48～72h后靜脈輸注小兒氨基酸。小兒氨基酸使用劑量從1.0g/（kg·d）開(kāi)始，以后每天增加0.5g/（kg·d），直到最大劑量2.5～3.0g/（kg·d）。氨基酸選用華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的小兒復(fù)方氨基酸注射液（19AA-I），使用時(shí)氨基酸濃度控制在2～2.5%。其他治療方法兩組基本相同，均及時(shí)給予機(jī)體所需的電解質(zhì)、維生素及微量元素，均盡早行經(jīng)口喂養(yǎng)或間斷鼻飼母乳或早產(chǎn)兒配方奶。隨著腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)熱卡供應(yīng)增加漸減少直至停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)熱卡供應(yīng)達(dá)90～100Kcal/（kg·d）時(shí)，即停止靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組患兒均于入院時(shí)、生后第3天、第7天采靜脈血標(biāo)本2ml存于07號(hào)干燥生化試管內(nèi)送檢驗(yàn)科測(cè)定血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、白蛋白（Albunin，ALB）、總蛋白（Total Protein，TP）、球蛋白（Globin，GLB）。此外每天測(cè)體重、計(jì)算總的熱卡，記錄過(guò)渡到全胃腸喂養(yǎng)所需天數(shù)。同室密切觀察靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如：氮質(zhì)血癥、血栓形成、靜脈炎、膽汁淤積、高脂血癥、高血糖、高膽紅素血癥等情況的發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的差異采用樣本均數(shù)差異的t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各階段并發(fā)癥差異均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒生后第1、3、7天血清前白蛋白水平比較。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒出生第1、3、7天血清前白蛋白水平比較

2.2 兩組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、過(guò)渡到全胃腸喂養(yǎng)所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、過(guò)渡到全胃腸喂養(yǎng)所需時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 其他指標(biāo)比較

兩組患兒在生后第7天血BE、CR和血清總膽紅素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

目前，關(guān)于早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)籂I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)主要有形態(tài)學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo)兩類(lèi)。形態(tài)學(xué)指標(biāo)由于干擾因素較多，易出現(xiàn)較大誤差，存在缺陷。而生化指標(biāo)可以很好的填補(bǔ)形態(tài)學(xué)指標(biāo)的不足，成為評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況首選的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外已有大量研究表明，血清蛋白（包括PA、ALB、GLO）是評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒成熟度及營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)[4，5]。血清蛋白評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感性是因其半衰期，半衰期越短，敏感性越強(qiáng)。血清前白蛋白是一種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由肝臟合成，是視黃醇和甲狀腺激素的結(jié)合蛋白，可轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A及甲狀腺素激素，在血漿蛋白電泳時(shí)位于白蛋白之前，其半衰期僅1.9d。而血清白蛋白的半衰期長(zhǎng)達(dá)20～25d，不能及時(shí)反映早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)涸缙跔I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。當(dāng)機(jī)體蛋白質(zhì)-熱能缺乏時(shí)，血清前白蛋白快速減少，而當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)-熱能獲取充足時(shí)，血清前白蛋白會(huì)在3天內(nèi)迅速回升[6]。故血清前白蛋白可以較早、準(zhǔn)確的體現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能作為早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)籂I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)的敏銳指標(biāo)。

早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)河捎谖改c道功能不完善，早期如僅僅依靠胃腸道喂養(yǎng)，生后1～2周所攝入熱卡往往達(dá)不到60Kcal/kg·d，難以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和代謝所需，影響患兒生存質(zhì)量。早期營(yíng)養(yǎng)缺乏對(duì)機(jī)體各臟器功能發(fā)育有著較多不良影響，尤其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)?？僧a(chǎn)生不可逆的損害。因此，必須給予部分或全部胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。

傳統(tǒng)靜脈營(yíng)養(yǎng)方法在早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)撼錾?～3天內(nèi)僅靜滴葡萄糖液支持，之后才漸增加氨基酸和脂肪乳。部分學(xué)者對(duì)早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)涸缙陟o脈應(yīng)用氨基酸及脂肪乳心存擔(dān)憂，認(rèn)為過(guò)早應(yīng)用易引發(fā)氮質(zhì)血癥、高膽固醇血癥、高血糖、膽汁淤積等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致靜脈血栓或靜脈炎。而近年有較多研究表明，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)杭词乖谏蟮?天供給氨基酸也能很好的耐受，并沒(méi)有增加相關(guān)并發(fā)癥[7]。如氨基酸補(bǔ)充不及時(shí)，早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)涸缙诿刻炜蓙G失體內(nèi)儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約1%，反而會(huì)引起早產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)不良[6]。氨基酸主要的作用是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維持機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育。早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)涸缙谑褂冒被崮苡行ё柚股箢^幾天負(fù)氮平衡，提高血液中必需氨基酸的濃度，提高蛋白質(zhì)合成率，這與國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果一致[8]。

本研究顯示，早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)荷蟮?天起即靜脈補(bǔ)充氨基酸可使體內(nèi)血清前白蛋白維持穩(wěn)定或穩(wěn)步上升趨勢(shì)。而傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)方式在生后第3天左右機(jī)體內(nèi)血清前白蛋白水平有明顯下降，兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。說(shuō)明對(duì)早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)涸缙陟o滴氨基酸可有效阻止生后頭幾天負(fù)氮平衡，避免體內(nèi)儲(chǔ)存蛋白的丟失，減少早期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。出生7天后，隨著蛋白質(zhì)-熱能攝入增加，兩組患兒血清前白蛋白水平均明顯增高，但試驗(yàn)組仍然高于對(duì)照組，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較仍有顯著差異性（P＜0.05）。說(shuō)明及時(shí)補(bǔ)充氨基酸后，蛋白熱卡攝取增加，但早期如存在負(fù)氮平衡對(duì)以后營(yíng)養(yǎng)的攝入仍有一定影響。同樣進(jìn)一步證明早期為早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)禾峁┏渥惆被岬闹匾浴６囼?yàn)組患兒平均恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間短于對(duì)照組，體質(zhì)量增長(zhǎng)速度快于對(duì)照組，兩組過(guò)渡到全胃腸喂養(yǎng)所需時(shí)間無(wú)明顯差異，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)明顯差異性。有力證明對(duì)早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)涸缙陟o滴氨基酸比傳統(tǒng)靜脈營(yíng)養(yǎng)使用氨基酸效果好，而靜脈營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率并未增加，值得臨床推廣。