毛永強 繆重驥 吳曉娟 黃彬舟

（張家港市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 江蘇 張家港 215600）

隨著社會發(fā)展及人口老齡化，機體在嚴重創(chuàng)傷、感染等多種因子作用下導致重癥病人MODS發(fā)生逐年上升，死亡率極高，治療棘手，CRRT作為30余年來血液凈化領域新技術，被廣泛應用到重癥病例的治療中，在MODS等危重病的救治中發(fā)揮著其獨特的優(yōu)勢。本院自2016年3月引進CRRT技術，2年內(nèi)經(jīng)CRRT對21例MODS病例治療，并與同期患者進行對比分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2016年3月至2018年2月，我們對21例MODS患者進行了CRRT治療，同期選取20例常規(guī)治療的MODS患者（見表1）。所有病例均按照SOFA[1]標準納入。治療組男12例，女9例，年齡37～82歲（54.4±14.01），入科ApacheⅡ12-26（18.71±3.85），SOFA評分4～13（9.28±2.95），病因為創(chuàng)傷6例，自發(fā)性腦出血4例，慢性腎功能不全4例，膿毒血癥3例，心肺復蘇（CPR）術后2例，消化道穿孔及肝硬化各1例；對照組男13例，女7例，年齡32～79歲（56.95±13.78），入科ApacheⅡ11～23（17.35±3.41），SOFA評分3～13（8.05±2.58），病因為創(chuàng)傷6例，自發(fā)性腦出血4例，慢性腎功能不全3例，膿毒血癥4例，CPR術后1例，重癥胰腺炎及肝硬化各1例。（表1）

表1 兩組病例一般情況及ApacheⅡ、SOFA比較

1.2 治療方法

兩組在常規(guī)治療基礎上，治療組開展CRRT，我科采用的Prismaflex機型，選擇治療模式（CVVH或CVVHDF），管路肝素預沖，血管通路常規(guī)選擇股靜脈（選擇順序：股靜脈-頸內(nèi)靜脈-右側(cè)鎖骨下靜脈），根據(jù)患者病情制定置換液（透析液）配方，設定治療參數(shù)（血流速度150～200ml/min，治療量20～35ml/kg.h，前+后稀釋，液體平衡根據(jù)病情調(diào)整），制定抗凝方案（無抗凝方案：PLT＜60×109，INR＞2，APTT＞60，3天內(nèi)嚴重外傷，24h內(nèi)大手術，HIT，肝素過敏，AT-Ⅲ缺乏），我院目前僅能開展肝素抗凝，負荷劑量25～30u/kg，維持劑量5～10u/kg，間隔4～6h監(jiān)測APTT，維持在正常值的1～1.4倍，治療時間在5～52小時之間。

1.3 觀察指標

根據(jù)SOFA標準監(jiān)測兩組病例治療前后各項數(shù)據(jù)：P/F、MV天數(shù)、MAP、血管活性藥物的使用、Scr、尿量及膽紅素；血氣中的K+、Na+、乳酸、HCO3-。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組病例治療前后P/F上升比例、MV天數(shù)、MAP上升比例、血管活性藥物使用情況、Scr下降比例、尿量增加情況（表2）。治療組P/F上升程度（60.38±20.35%）較對照組（40.45±9.5%）明顯，MV天數(shù)治療組（4.28±1.31）短于對照組（5.31±1.18），治療組Scr下降程度（51.64±22.2%）較對照組（35.1±17.22%）明顯，不使用利尿劑前提下尿量＞0.5ml/kg.h病例數(shù)治療組（17例）較對照組（10例）高，治療組膽紅素下降程度（54.57±16.85%）較對照組（41.2±24.39%）明顯，小劑量血管活性藥物使用或能夠停用血管活性藥物治療組（19例）較對照組（12例）多，以上數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。MAP≥70mmHg病例數(shù)比較治療組（19例）與對照組（16例）無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組病例治療前血氣中的K+、Na+、乳酸、HCO3-無顯著差異（P分別為0.742、0.716、0.572、0.131，均＞0.05）；治療組CRRT干預前后血氣對比K+、Na+、乳酸、HCO3-有顯著改善（P分別為0.003、0.023、0.00、0.00，均＜0.05）；組間對比治療后K+、Na+、乳酸、HCO3-改善更明顯（P分別為0.005、0.038、0.024、0.045均＜0.05）。（表3）

3.討論

CRRT是一種每天持續(xù)或接近24h替代受損腎功能的連續(xù)性體外血液凈化療法[2]，近幾年來隨著醫(yī)學技術的進步與發(fā)展，CRRT的應用范圍已不在局限于單純的急慢性腎功能不全患者，在其他危重癥的搶救與治療中也起到了一定的作用。MODS是ICU常見危重癥，預后差，有研究指出MODS患者兩個器官功能衰竭死亡率達到50%～60%，而4個及4個以上器官功能衰竭死亡率近100%[3]。MODS患者體內(nèi)炎癥反應失控，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定破壞，可能是MODS發(fā)生發(fā)展的的根本原因之一[4]。CRRT可以明顯改善MODS患者的免疫功能狀態(tài)[5]，使患者臨床癥狀及實驗指標得到緩解，治療組中經(jīng)CRRT干預后患者氧合指數(shù)、尿量、肌酐及膽紅素、內(nèi)環(huán)境等指標均有明顯改善（表2、3），說明CRRT在MODS救治方面是有效的。本研究兩組患者一般情況及ApacheⅡ、SOFA比較無顯著差異（P＞0.05），治療前兩組血氣主要指標無差異（*P＞0.05），兩組病例具有可比性，此次實驗中，在常規(guī)治療基礎上加用CRRT治療，采集的臨床癥狀及各項數(shù)據(jù)較傳統(tǒng)藥物治療均有明顯優(yōu)勢（P＜0.05），其中MAP組間比較無顯著差異，考慮與兩組患者均存在血管活性藥物的使用有關，但在維持相當MAP目標下CRRT介入較常規(guī)治療能減少血管活性藥物使用量（P＜0.05）。經(jīng)過我們科學的統(tǒng)計分析，支持如下觀點：CRRT能夠有效清除血中代謝廢物及炎癥介質(zhì)、減輕組織水腫、改善氧供和器官功能、糾正酸中毒等[6]。MODS患者多并存血流動力學異常，CRRT通過連續(xù)性治療方式對患者血流動力學影響降低到最低限度，從而利于病情恢復。

綜上所述，傳統(tǒng)藥物治療基礎上加用CRRT，在重癥患者并發(fā)MODS方面，可以有效改善臨床癥狀，使病理狀態(tài)平穩(wěn)過渡到生理狀態(tài)，是一種較為安全有效的治療方式，并且能在床旁開展，操作便捷，適合在MODS患者中推廣應用。

表2 根據(jù)SOFA標準兩組監(jiān)測數(shù)據(jù)對比分析

表3 兩組治療前后血氣分析指標比較