劉小軍

（成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科 四川 成都 611130）

1.資料和方法

近年來(lái)隨著環(huán)境、衛(wèi)生等諸多因素的影響，腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在諸多腫瘤患者中，晚期宮頸癌老年患者也越來(lái)越多，他們大多數(shù)都出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)放射治療的主要目的是止痛、止血，提高晚期的生存質(zhì)量[1-2]。我們?cè)诒姸嗤砥谀[瘤患者中篩查出20例晚期宮頸癌老年患者，他們年齡都在65歲及以上，腫瘤包塊比較大，盆腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移并侵犯周?chē)＝M織，出現(xiàn)極重度失血性貧血，伴隨Ⅱ度癌性疼痛。

具體方法：確診后，根據(jù)病人情況給病人制定熱塑體膜或者真空負(fù)壓墊（部分病人直接平躺在定位床板上舒適度不高），體位要求：仰臥平躺，雙手交叉上舉抓住定位床手柄。制定完熱塑膜或者真空負(fù)壓墊后，在病人體表和固體裝置上標(biāo)記定位坐標(biāo)點(diǎn)。然后到CT模擬定位機(jī)房進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，掃描層厚5mm/層，掃描完后把圖像信息傳送至醫(yī)生工作站，放療醫(yī)生勾畫(huà)放療靶區(qū)和危及器官，以大體腫瘤區(qū)域?yàn)镚TV，GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5mm為CTV，對(duì)CTV進(jìn)行外擴(kuò)8mm形成PTV。勾畫(huà)完畢后將圖像傳輸?shù)轿锢韼煿ぷ髡荆═PS）。處方劑量方案前期采用大分割治療，主要目的是快速止血、止痛。劑量為15Gy/5f，300cGy/1f，后面根據(jù)患者緩解情況，改為常規(guī)分割再繼續(xù)治療，劑量為26Gy/13f，200cGy/1f。對(duì)20例患者分別制定IMRT和3D-CRT方案進(jìn)行對(duì)比。首先止血、止痛效果上，IMRT和3D-CRT技術(shù)都在治療5次后都可以有效的起到止血和止痛作用。其次分析各放療方案的劑量體積直方圖（DVH），比較各放療計(jì)劃的靶區(qū)適形度、均勻指數(shù)及靶區(qū)覆蓋情況以及各危及器官受照的劑量體積情況。最后，分析IMRT技術(shù)和3D-CRT治療后的放療副反應(yīng)。使用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有收錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，IMRT和3D-CRT的適形度指數(shù)、均勻指數(shù)和危機(jī)器官的最大劑量值、平均劑量值進(jìn)行t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率使用wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 IMRT與3D-CRT計(jì)劃方案進(jìn)行對(duì)比：

2.1.1 對(duì)PTV內(nèi)適形指數(shù)（CI）進(jìn)行比較，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IMRT計(jì)劃較3D-CRT計(jì)劃具有明顯優(yōu)勢(shì)，IMRT的適形度更高。

2.1.2 PTV劑量均勻指數(shù)（HI）的比較，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IMRT計(jì)劃比3D-CRT計(jì)劃具有更好的均勻性。同樣的PTV體積達(dá)到處方劑量，IMRT靶區(qū)內(nèi)外無(wú)劑量熱點(diǎn)，3D-CRT靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)大面積劑量熱點(diǎn)（詳細(xì)見(jiàn)圖1A和圖1B）。

圖1A （3D-CRT）

圖1B （IMRT）

2.2 對(duì)正常組織及危機(jī)器官的保護(hù)作用：

晚期宮頸癌老年患者伴有盆腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，極重度失血性貧血，伴隨Ⅱ度癌性疼痛。輸血和服用嗎啡已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決患者的痛苦，怎么能有效的止血和止痛，放射治療肯定作為首選，但必須有效的保護(hù)患者危機(jī)器官，防止放射治療并發(fā)癥的產(chǎn)生。

對(duì)于脊髓最大劑量值的比較，IMRT計(jì)劃相較于3D-CRT計(jì)劃具有更好的保護(hù)作用。對(duì)于膀胱、直腸和小腸的最大劑量值和平均劑量值比較，IMRT各計(jì)劃比3D-CRT計(jì)劃具有更好的保護(hù)作用。從20例患者的IMRT方案和3DCRT方案進(jìn)行對(duì)比，我們統(tǒng)計(jì)可得出IMRT方案脊髓的最大劑量值比3D-CRT小150cGy～220cGy；膀胱最大劑量值，IMRT方案比3D-CRT方案小200cGy～280cGy，膀胱平均劑量值，IMRT比3D-CRT少360cGy～420cGy；直腸最大劑量值，IMRT比3D-CRT少180cGy～230cGy，直腸平均劑量值，IMRT比3D-CRT少280cGy～320cGy；小腸最大劑量值，IMRT比3D-CRT少150cGy～180cGy，小腸平均劑量，IMRT比3D-CRT少320cGy～350cGy。

圖2A （3D-CRT）

圖2B （IMRT）

從圖2A和圖2B我們可見(jiàn)，不止低劑量去包含的范圍，IMRT遠(yuǎn)比3D-CRT少，同時(shí)，靶區(qū)的適形度和均勻性都比3D-CRT好，作為晚期宮頸癌老年患者止血、止痛建議首選IMRT放療技術(shù)，減少正常組織和危機(jī)器官的損傷，有效快速地止血、止痛，讓廣大晚期宮頸癌老年患者得到良好的治療。

不良反應(yīng)：IMRT方案骨髓抑制的發(fā)生率為24.3%，3D-CRT方案骨髓抑制的發(fā)生率為25.2%，兩種安全骨髓抑制的發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）；IMRT放射性直腸炎的發(fā)生率為38.6%，3D-CRT放射性直腸炎的發(fā)生率為67.5%，IMRT的放射性直腸炎的發(fā)生率明顯優(yōu)于3D-CRT（P＜0.05）；IMRT放射膀胱炎的發(fā)生率為3.2%，3D-CRT放射膀胱炎的發(fā)生率為25.6%，IMRT放射膀胱炎的發(fā)生率比3D-CRT好很多（P＜0.05）。

3.結(jié)論

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)晚期宮頸癌老年患者止痛、止血的主要手段是IMRT和3D-CRT，隨著科技的不斷發(fā)展和更新，精準(zhǔn)放療早已被推上放療發(fā)展的舞臺(tái)，解決好患者問(wèn)題同時(shí)，最大力度地減輕和避免損傷[3-4]。不管是從IMRT和3D-CRT靶區(qū)的適形度、均勻指標(biāo)來(lái)看，還是從正常組織和危機(jī)器官的最大劑量值和平均劑量值來(lái)講，IMRT遠(yuǎn)優(yōu)于3D-CRT。從不良反應(yīng)來(lái)看，IMRT的放射性直腸炎發(fā)生率遠(yuǎn)低于3D-CRT（P＜0.05），IMRT的放射性膀胱炎發(fā)生率遠(yuǎn)低于3D-CRT（P＜0.05）。

綜上所述，IMRT和3D-CRT在晚期宮頸癌老年患者止血、止痛方面都具有相當(dāng)?shù)男Ч獻(xiàn)MRT靶區(qū)的適形度、均勻性都優(yōu)于3D-CRT，IMRT放射性直腸炎和放射性膀胱炎的發(fā)生率都比3D-CRT低。IMRT在保護(hù)正常組織和危機(jī)器官方面具有更好的作用，減少了不必要的損傷，降低了很多急性和慢性不良反應(yīng)的發(fā)生率。考慮晚期宮頸癌老年患者都伴有多種并發(fā)癥，身體比較虛弱，在快速有效止血、止痛的時(shí)候，能減少和避免不良反應(yīng)發(fā)生是相當(dāng)有必要的。所以建議晚期宮頸癌老年患者止血、止痛方案上優(yōu)先選擇IMRT。