王延虎 洪梅 肖韡 王慧馳 劉政呈

（南京市胸科醫(yī)院<東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院> 江蘇 南京 210029）

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，多排螺旋CT被越來越多的應(yīng)用于健康體檢，孤立性肺小結(jié)節(jié)被更早的發(fā)現(xiàn)，經(jīng)影像診斷高危結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)健康造成了巨大威脅，盡早手術(shù)治療已成為業(yè)內(nèi)專家的共識(shí)。胸腔鏡的使用使手術(shù)創(chuàng)傷更低、恢復(fù)更快，然而如何在手術(shù)中快速準(zhǔn)確的找到病灶一直是一個(gè)難題，CT引導(dǎo)的Hookwire穿刺定位并注射亞甲藍(lán)可有效緩解這一難題[4]，放療激光定位系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)將進(jìn)一步提高穿刺準(zhǔn)確率，節(jié)省時(shí)間，降低副反應(yīng)的發(fā)生概率。

1.材料和方法

隨機(jī)選取2018年1月至6月在南京市胸科醫(yī)院放療科接受放療激光定位系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位的120例患者。其中男53例，女77例，年齡24～80歲，中位57歲。部位：右上25例，右中4例，右下46例，左上15例，左下30例。16例患者采用平臥位，104例患者采用側(cè)臥位。所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT掃描，所有操作符合醫(yī)學(xué)倫理并簽署知情同意書。

CT引導(dǎo)術(shù)前定位穿刺術(shù)采用放療定位用雙排螺旋CT（西門子Somatom Spirit）加配碳纖平板床，Lap三維可移動(dòng)激光定位系統(tǒng)，Hookwire穿刺針，亞甲藍(lán)染料。

根據(jù)患者小結(jié)節(jié)部位選擇側(cè)臥或平臥位、手臂是否上舉，囑患者保持自然放松狀態(tài)，平靜呼吸，無特殊不適不得移動(dòng)或講話，利多卡因局部麻醉、進(jìn)針和注射亞甲藍(lán)時(shí)不要咳嗽。行CT定位相掃描，根據(jù)患者術(shù)前增強(qiáng)CT選擇大概位置進(jìn)行螺旋掃描，掃描層厚3mm，層距3mm，必要時(shí)2mm甚至1mm，直至準(zhǔn)確找到病灶解剖層面。移床至病灶層面貼定位標(biāo)記再次掃描，避開肋骨、肩胛骨和血管，選擇合適的進(jìn)針層面，確定進(jìn)針角度和深度。

確定好進(jìn)針位置后，在CT內(nèi)激光下描畫十字交叉進(jìn)針點(diǎn)，然后退床使進(jìn)針點(diǎn)跟左右兩側(cè)激光燈重合，側(cè)臥位時(shí)體側(cè)畫輔助標(biāo)記線，防止患者身體前屈或者后仰。如從患者上方進(jìn)針，則把上方激光燈平移至穿刺點(diǎn)，使十字交叉和激光燈交叉點(diǎn)完全重合。

碘伏消毒，利多卡因局部麻醉穿刺針道及周圍部位，邊注射邊回抽，嚴(yán)密觀察激光燈在患者體表投影，發(fā)現(xiàn)患者體表標(biāo)記跟激光燈投影有偏差時(shí)及時(shí)調(diào)整。操作者雙手持針，使穿刺針在橫斷層面和左右兩側(cè)激光燈完全重合，另一人站在床尾觀察穿刺針角度，一邊進(jìn)針，一邊觀察，使Hookwire穿刺針呈直線放松狀態(tài)緩慢刺入患者體內(nèi)，必要時(shí)在針未進(jìn)入胸膜時(shí)再次掃描以驗(yàn)證方向是否正確，確認(rèn)無誤后，穿至預(yù)定位置[5]。

掃描驗(yàn)證針尖是否位于病灶周圍5mm以內(nèi)，特殊病例要求10mm以內(nèi)，確有困難無法達(dá)到上述要求者，經(jīng)術(shù)者確認(rèn)誤差在20mm以內(nèi)則認(rèn)為穿刺成功。注射0.2～0.3ml亞甲藍(lán)注染料，釋放Hookwire然后退出針鞘，再次掃描觀察是否有大量氣胸或者嚴(yán)重出血等副反應(yīng)，確認(rèn)安全后將患者平移到轉(zhuǎn)運(yùn)床上，送至手術(shù)室。

2.結(jié)果

所有120例行Hookwire術(shù)前穿刺定位的患者，95%的患者的穿刺誤差在5mm以內(nèi)，98%的穿刺誤差在10mm以內(nèi)，其余均在20mm以內(nèi)，符合手術(shù)要求，平均穿刺定位時(shí)間10.8min，較無激光定位系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)術(shù)前穿刺均有不同程度的改進(jìn)。

3.結(jié)論

放療定位用螺旋CT配有碳纖平板床，相比普通診斷CT凹形床，可使患者較長時(shí)間保持體位穩(wěn)定，三維激光燈可及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者體位移動(dòng)并加以調(diào)整，解決了普通CT引導(dǎo)穿刺定位過程中患者體位移動(dòng)這個(gè)最大的難題[6]，使操作過程完全符合預(yù)定要求，激光引導(dǎo)的穿刺過程可最大程度減少患者橫斷層面的誤差，CT操作人員在床尾幫操作者看穿刺角度，雙人合作，快而準(zhǔn)的完成穿刺定位過程。

絕大多數(shù)的放療定位專用CT處于不飽和工作狀態(tài)，在不明顯增加設(shè)備成本的情況下，節(jié)約了手術(shù)患者等待時(shí)間。三維激光燈引導(dǎo)的Hookwire術(shù)前穿刺定位提高了小結(jié)節(jié)術(shù)前定位的準(zhǔn)確性，節(jié)省定位時(shí)間，降低副反應(yīng)的發(fā)生概率，提高了定位CT的使用率，值得推廣使用。