韋巧慧 黃嘉玲 陳露 楊彩練

（柳州市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 廣西 柳州 545006）

外周插入中心靜脈導(dǎo)管（Periphrally Inserted Central Catheter，PICC）是指從外周靜脈置入導(dǎo)管并將導(dǎo)管尖端放置在上腔靜脈中的導(dǎo)管。它具有操作簡單、留置時(shí)間長、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。由于化療藥物的特點(diǎn)和治療過程的長期性和反復(fù)性，PICC是接受化療的癌癥患者的最佳靜脈通路。傳統(tǒng)的PICC置管方法是采用盲穿法，盲穿法對患者血管要求高，通常用于血管條件好的患者；對于肥胖及血管條件差的患者置管成功率低，并發(fā)癥高。我科自2017年3月開始使用超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)（Modified Seldinger Technique，MST）行PICC置管，與傳統(tǒng)的方法比較，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年2月我科住院腫瘤患者需置管230例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各115例。對照組中有男性53例，女性62例，年齡29～70歲，平均年齡（54.64±9.82）；觀察組中有男性60例，女性55例，年齡25～70歲，平均年齡（55.39±10.12）；兩組患者性別，年齡進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器和材料

本研究均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管及MST微插管套件、PICC置管穿刺包、Site Rite 5超聲儀、利多卡因注射用液5ml一支，20ml、1ml注射器各一副。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為腫瘤的患者，且需PICC進(jìn)行化療、營養(yǎng)支持的腫瘤患者，年齡在18～70歲之間，意識清醒，有一定的閱讀能力且認(rèn)知無障礙，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PICC置管禁忌癥；有凝血功能障礙。

1.4 方法

對照組：采用傳統(tǒng)式置管的方法進(jìn)行置管。觀察組：采用超聲引導(dǎo)下聯(lián)合MST的PICC置管，患者平臥手外展90°，選擇肘關(guān)節(jié)上3～4橫指處的血管[3]，先用超聲儀查看血管確定穿刺部位，測量置管長度及雙側(cè)手臂臂圍，消毒，打開無菌包，再次查看血管，右手持針左手持探頭，進(jìn)針見回血緩慢送導(dǎo)絲，局部麻醉后擴(kuò)皮，送鞘送導(dǎo)管，導(dǎo)管送至肩關(guān)節(jié)位置時(shí)，囑患者頭偏向操作者，下頜緊貼胸鎖關(guān)節(jié)，超聲探頭檢查頸靜脈，避免異位至頸部血管，抽回血，固定。拍片確定導(dǎo)管尖端位置正確。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的一次置管成功率、帶管舒適度、靜脈炎、血栓，穿刺口感染進(jìn)行比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者置管效果相關(guān)指標(biāo)比較（見表1）

觀察組患者的一次置管成功率及帶管舒適度均高于對照組；觀察組患者的靜脈炎、血栓、導(dǎo)管穿刺口感染率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者置管效果相關(guān)指標(biāo)的比較 [例（%）]

3.討論

3.1 提高一次置管成功率

觀察組患者的置管成功率明顯高于對照組，超聲引導(dǎo)下置管首選內(nèi)徑相對較大的靜脈，血管內(nèi)膜光滑無血栓，出現(xiàn)異位至小分支血管或折返的幾率低；可直觀觀察血管狀態(tài)及穿刺肢體的血管走向及針尖所在位置，在穿刺過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并調(diào)整復(fù)位，可以避免導(dǎo)管剪裁固定后拍片才發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位所致的調(diào)管困難，提高穿刺成功率[4]。同時(shí)MST使用較細(xì)的穿刺針進(jìn)行穿刺，對組織損傷小，即使用刀片進(jìn)行擴(kuò)皮時(shí)，因進(jìn)入皮層較淺出血量少，能減輕患者痛苦，減少置管失敗引起的經(jīng)濟(jì)損失[5]。說明超聲引導(dǎo)下PICC置管成功率更高，安全性更好。

3.2 提高帶管舒適度

傳統(tǒng)方式PICC穿刺，穿刺點(diǎn)選在肘部容易引發(fā)穿刺部位硬結(jié)、導(dǎo)管破損等，貼膜下緣易靠近或跨越肘關(guān)節(jié)橫紋處，患者活動(dòng)時(shí)牽拉貼膜有不適感，且肘窩處容易出汗，貼膜易潮濕翹邊引起不適；對此處進(jìn)行穿刺時(shí)不僅容易增加穿刺點(diǎn)感染發(fā)生率，還容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落[6]。另外導(dǎo)管留置期間，夏日外出導(dǎo)管外露害怕別人異樣的眼光引起焦慮自卑。而肘窩上3～4橫指處皮膚較為平坦，貼膜下緣在肘關(guān)節(jié)上方，肱二頭肌收縮不會對其造成牽拉且易于固定，手臂活動(dòng)比較自由，增加了患者手臂的舒適度和對導(dǎo)管的認(rèn)可度，使其輕松接受治療[7]。從保護(hù)性醫(yī)療角度來說，肘上置管對患者心理產(chǎn)生的壓力遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)部位置管者，尤其是夏天，可顯著提升患者舒適感。

3.3 降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管的使用時(shí)間，減輕患者費(fèi)用，提高患者滿意度

靜脈炎的發(fā)生與導(dǎo)管的型號、血管選擇及穿刺部位不適宜，反復(fù)穿刺和送管，造成對血管內(nèi)壁的損傷，患者過度緊張有關(guān)[8]。靜脈血栓的形成主要和患者的血管受傷、患者自身血液狀態(tài)、血液凝固性增加、化療藥品種類和使用有很大關(guān)系，穿刺點(diǎn)感染處理不及時(shí)容易誘發(fā)血栓形成[9]。本研究中觀察組患者在置管后發(fā)生靜脈炎、血栓、導(dǎo)管穿刺口感染的發(fā)生率明顯低于對照組，這是由于超聲引導(dǎo)下置管選擇在肘窩以上部位，減少導(dǎo)管在體內(nèi)的長度，可不同程度降低導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷，降低血栓、機(jī)械性靜脈炎及感染等發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合MST的PICC置管具有較好的臨床的效果，可提高置管成功率，提高患者帶管舒適度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，提高患者滿意度，值得推廣。