金佩佩 尤佳

（溫嶺東方醫(yī)院 浙江 溫嶺 317525）

1.病例簡(jiǎn)介

患者，男性，52歲，因“胸痛2小時(shí)”于2017年10月30日入院。患者于入院前2小時(shí)勞累后出現(xiàn)明顯胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性發(fā)作，與呼吸及體位無(wú)關(guān)，持續(xù)不能緩解，伴大汗淋漓、惡心，無(wú)咯血、呼吸困難，無(wú)黑蒙、暈厥，門診查心電圖：竇性心律，房性早搏，ST-T改變。擬“胸痛待查：急性冠脈綜合征可能”收住入院?；颊?月前發(fā)現(xiàn)血壓升高（140/90mmHg），自訴有血糖升高（數(shù)值不詳），未服藥。有吸煙史30余年，每天20支。查體：BP：130/92mmHg，R：24次/分，P：78次/分，T：36.8℃；急性面容，端坐呼吸，神志清，頸軟，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心率80次/分，律不齊，可及早搏，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，病理征未引出。雙下肢無(wú)浮腫。門診：胸部CT：左下肺纖維鈣化灶；心臟增大。門診查心電圖：竇性心律，房性早搏，ST-T改變。

門診心電圖

患者入院后主管醫(yī)師扼要式問(wèn)診查體后，即予心電圖復(fù)查，患者在檢查過(guò)程中突發(fā)心跳呼吸停止，呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，四肢末梢冷（見(jiàn)心電圖變化），立即予以面罩吸氧，心臟胸外按壓，予以抗心律失常（室顫）治療、去甲腎上腺素升壓等搶救措施，同時(shí)予以吸痰保持氣道通暢。除顫同時(shí)予以急查血生化、心梗三項(xiàng)等指標(biāo)，并同時(shí)立即請(qǐng)麻醉科會(huì)診氣管插管，予以有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。至第八次除顫后，患者恢復(fù)自主心律，繼之呼叫患者，患者能以點(diǎn)頭、搖頭反應(yīng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及。輔助檢查回報(bào)：ALT：93U/L；AST：97U/L；肌鈣蛋白：0.06ng/ml；肌紅蛋白：＞900ug/L；血糖：26.17mmol/L；血?dú)夥治觯篜H：7.017，血鉀：2.6mmol/L。予以心酰胺營(yíng)養(yǎng)心肌、銀杏達(dá)莫改善微循環(huán)，氯化鉀予以補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療。并予以復(fù)查心電圖。

入病房后搶救前心電圖

轉(zhuǎn)入溫嶺人民醫(yī)院后（2017.10.30 15:50），患者血壓：80/50mmHg，予以急查心肌酶：CK-MB：21.2ng/ml，肌紅蛋白：2387.4ng/ml；肌鈣蛋白：0.89ng/ml。立即予以CAG+PCI手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右冠近中段彌漫性病變，最嚴(yán)重處50%左右狹窄，中段以遠(yuǎn)完全閉塞，側(cè)枝供應(yīng)遠(yuǎn)端。左冠口于多體位投影見(jiàn)左主干無(wú)明顯狹窄，左前降支近段以遠(yuǎn)完全閉塞；回旋支中遠(yuǎn)段彌漫性病變，最嚴(yán)重處60%狹窄。決定于左前降支近段PCI術(shù)。藥物支架植入后重新造影，見(jiàn)左前降支支架完全打開(kāi)，TIMI血流三級(jí)。手術(shù)結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)，返回病房。

PCI術(shù)后心電圖

2.討論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科中最常見(jiàn)的危重癥。該病發(fā)病急促、病情兇險(xiǎn)、死亡率較高，早期明確診斷對(duì)其治療和預(yù)后具有重要意義[1]。已有的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)多依賴心肌壞死指標(biāo)，比如CK-MB、cTn等，cTn雖然特異性很高，但一般在AMI后3～4小時(shí)才開(kāi)始升高，對(duì)于超急性期心肌梗死，往往還未開(kāi)始升高。有學(xué)者將目光投向AMI超早期的生化和免疫學(xué)指標(biāo)的變化。據(jù)報(bào)道，肌紅蛋白[2-3]在AMI發(fā)病后2～4h左右已經(jīng)能夠在外周血中檢測(cè)出來(lái)，但是由于其特異性低，假陽(yáng)性高，往往不能確診，對(duì)指導(dǎo)臨床搶救意義不大。最新研究發(fā)現(xiàn)心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白[4-6]在AMI發(fā)病的2h左右即能釋放入血，特異性也比較高，具有良好的前景，但是其檢測(cè)技術(shù)要求嚴(yán)格，價(jià)格比較貴，國(guó)內(nèi)只在大醫(yī)院才能開(kāi)展，縣級(jí)以下醫(yī)院往往不具備開(kāi)展的條件，而縣級(jí)以下醫(yī)院往往是AMI患者的第一道門戶，在AMI的急救治療中首當(dāng)其沖，因此心電圖以其價(jià)格低廉、沒(méi)有創(chuàng)傷、安全有效等特點(diǎn)，被縣級(jí)以下醫(yī)院作為AMI鑒別診斷的重要手段，張曉麗等人[7]對(duì)超急性期心肌梗死心電圖的特點(diǎn)變化進(jìn)行研究后，得出心電圖對(duì)于超急性期心肌梗死的診治是有一定幫助的。嚴(yán)浩等[8]對(duì)58例超急性期心肌梗死患者進(jìn)行心電圖研究發(fā)現(xiàn)，AMI超急性期往往沒(méi)有典型的病理性Q波、損傷型ST段抬高和缺血性T波改變，而表現(xiàn)為T波增高或高尖、ST段抬高（常為斜上型）、或R波的增高或降低，其中T波高尖、增寬41例（達(dá)70.7%）。

本例，男性，52歲，發(fā)現(xiàn)血壓、血糖升高2月，既往有吸煙史30余年，每天20支，存在冠心病的高危因素，此次因“胸痛2小時(shí)”入我院門診就診，胸痛位于心前區(qū)，呈壓榨性發(fā)作，伴惡心，結(jié)合男性患者既往高血壓、吸煙史以及此次胸痛的癥狀特點(diǎn)，門診、入院心電圖反復(fù)提示T波增寬高尖，r波遞增不良，考慮超急性期前壁心肌梗死診斷，后行CAG+PCI手術(shù)，明確診斷為冠心病，急性前壁心肌梗死，三支病變，前降支PCI術(shù)后，惡性心律失?！宜?、室顫，阿斯綜合征發(fā)作，心肺復(fù)蘇術(shù)后，心功能IV級(jí)（Killip分級(jí)）。

3.經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1 心梗超急性期T波變化：該患者發(fā)病時(shí)間＜2小時(shí)，心電圖沒(méi)有出現(xiàn)弓背向上抬高等特異性表現(xiàn)，肌鈣蛋白也未出現(xiàn)進(jìn)行性升高，故極易漏診、誤診。但仔細(xì)觀察患者門診與入院心電圖，仍然可以找到心肌缺血的證據(jù)：

（1）T波增高變尖：以V2導(dǎo)聯(lián)為例，門診心電圖V2導(dǎo)聯(lián)，T波寬度0.2s，高度0.6～0.8mv；入院時(shí)心電圖V2導(dǎo)聯(lián)T波寬度0.24s～0.28s，高度0.7～1.0mv，對(duì)比門診心電圖，T波變得更寬更高尖；

（2）急性期損傷阻滯：無(wú)論是門診心電圖或者是入院后心電圖，均提示QRS時(shí)間延長(zhǎng)（＞0.12s），r波遞增不良（V1～V3）。

結(jié)合劇烈胸痛，雖然心電圖未提示弓背向上抬高及肌鈣蛋白進(jìn)行性升高表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切注意其T波變化（時(shí)限、振幅）、QRS時(shí)間以及r波遞增情況，以便及時(shí)作出正確判斷，更早挽救受損心肌。

3.2 對(duì)于臨床上懷疑急性冠脈綜合征的患者出現(xiàn)室性早搏，尤其是多形性的室早，室早Ron-T現(xiàn)象，成對(duì)室早，短陣室速等，應(yīng)引起足夠重視，因?yàn)榇祟愋穆墒СO易引起持續(xù)性室速、室顫等危及生命的惡性心律失常。該患者入院后予以行心電圖檢查當(dāng)中，前面肢體導(dǎo)聯(lián)僅僅出現(xiàn)幾個(gè)房早，很短的時(shí)間內(nèi)，胸導(dǎo)出現(xiàn)室早二聯(lián)律，多形性室早，室早RON-T現(xiàn)象，緊接著V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)室速，當(dāng)V6導(dǎo)聯(lián)拉完之后，患者阿斯綜合征發(fā)作，心電圖提示室顫，非常典型?；颊叩男碾妶D表現(xiàn)，給我們一個(gè)提示，對(duì)于臨床上急性冠脈綜合征的患者出現(xiàn)室性早搏，即使僅僅只是一兩個(gè)室早，但如果這一個(gè)室早是RON-T現(xiàn)象，或者兩個(gè)室早形態(tài)不同，室早二聯(lián)律等情況，我們臨床醫(yī)生應(yīng)該積極抗心律失常干預(yù)。