周敏 石守?。ㄍㄓ嵶髡撸?黨木仁（通訊作者）

（1新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科 新疆 烏魯木齊 830000）

（2新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 新疆 烏魯木齊 830000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。微創(chuàng)手術(shù)組58例，男性31例，女性27例，年齡30～83歲，平均年齡56.5歲。有高血壓病史26例，所有病人入院時(shí)都有血壓升高；保守治療組：56例，男性29例，女性22例，年齡35～83歲，平均年齡57.6歲。有高血壓病史46例，所有病人入院時(shí)都有血壓升高。

1.2 入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)

按GCS昏迷記分法記錄。微創(chuàng)手術(shù)組：3～8分7例，9～12分35例，13～15分16例。保守治療組：3～8分10例，9～12分30例，13～15分16例。

1.3 入院時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況

微創(chuàng)手術(shù)組：肌力Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)4例。 保守治療組：肌力Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)5例。

1.4 出血量及部位

出血部位經(jīng)CT證實(shí)，根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量微創(chuàng)手術(shù)組：基底節(jié)區(qū)內(nèi)側(cè)型36例，丘腦內(nèi)囊型22例。血腫量為5～10ml 5例，11～20ml 22例，21～30ml 29例，平均19.3ml，破入腦室 6例。保守治療組：基底節(jié)區(qū)內(nèi)側(cè)型29例，丘腦內(nèi)囊型27例。血腫量2～10ml 5例，11～20ml 26例，21～30ml 25例，平均26.3ml，破入腦室5例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組病例在出血量、人院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、人院時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)障礙情況無(wú)顯著差異（P＜ 0.05）。

1.6 出血至手術(shù)時(shí)間

6小時(shí)以?xún)?nèi)20例，6～24小時(shí)26例，24小時(shí)以上12例。

1.7 治療方法

微創(chuàng)手術(shù)組：采用國(guó)產(chǎn)無(wú)框架立體定向機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)。患者人院時(shí)經(jīng)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)查體后，考慮出血時(shí)即可在診斷的患側(cè)頭部貼置4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)（MARK點(diǎn)），行3mm，無(wú)間距CT掃描定位，確診出血及出血量后，將掃描圖像刻錄為光盤(pán)，直接傳入立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。患者在塑型枕固定下，一般采用局麻，燥動(dòng)不配合的病人加用基礎(chǔ)麻醉，在機(jī)器人輔助下，進(jìn)行鉆孔、置管、抽吸引流術(shù)。操做及注意要點(diǎn)：（1）術(shù)中助手協(xié)助觀察呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔等變化。（2）手術(shù)鉆孔點(diǎn)：基底節(jié)區(qū)出血在同側(cè)額部發(fā)際內(nèi)，冠狀縫前3cm，中線旁開(kāi)3cm。（3）選擇血腫體積最大的層面作為靶點(diǎn)定位片，血腫中心偏內(nèi)側(cè)作為靶點(diǎn)。（4）根據(jù)血腫液化的程度盡量緩慢抽吸血腫，抽吸最大量可抽出血腫量的30%～50%。發(fā)現(xiàn)新鮮出血時(shí)，應(yīng)觀察10～15分鐘，若無(wú)好轉(zhuǎn)，先用生理鹽水反復(fù)沖洗后注人凝血酶500～1000U，術(shù)畢復(fù)査頭CT。（5）對(duì)于血腫破入腦室的，除抽吸血腫外，常規(guī)置入側(cè)腦室引流管，進(jìn)行引流。（6）復(fù)查頭顱CT，無(wú)新鮮出血灶時(shí)，常規(guī)術(shù)后經(jīng)引流管注人尿激酶，2～5萬(wàn)u/次， 每日2次，根據(jù)引流量、引流顏色，定期復(fù)查頭顱CT，直至血腫基本清除后拔管。保守治療組：常規(guī)規(guī)范化治療，破人腦室者常規(guī)行腰穿置換血性腦脊液治療。

2.結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)組死亡0人，保守組無(wú)死亡病例。微創(chuàng)手術(shù)組：術(shù)后3～8天拔除引流管，復(fù)查頭顱CT，血腫清除率95%以上，無(wú)再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生。保守治療組：血腫吸收時(shí)間24～35天血腫清除率95%以上。出院后2個(gè)月隨訪。按ADL（日常生活能力）分級(jí)法：I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活能力或獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；IV級(jí)：臥床但保持神智；V級(jí)：植物生存狀態(tài)。兩組生活能力比較，見(jiàn)表1。

表1 出院后2個(gè)月 ADL（日常生活能力）分級(jí)比較

2.2 將ADL分級(jí)法的I～Ⅱ級(jí)定為恢復(fù)良好，Ⅲ、IV級(jí)定為恢復(fù)不佳進(jìn)行比較（見(jiàn)表2），兩組的恢復(fù)良好率及恢復(fù)不佳率有顯著性差異（χ2=5.03，P＜0.05 ）。

表2 出院后2個(gè)月恢復(fù)情況比較（百分比）

3.討論

高血壓性腦出血是人類(lèi)三大死亡原因之一，歷來(lái)受到神經(jīng)內(nèi)外科工作者的高度重視，傳統(tǒng)內(nèi)科治療病死率50%～60%[1]，外科開(kāi)顱清除血腫病死率35%，致殘率50%～75%，為了提高搶救成功率，降低致殘率，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者進(jìn)行大膽探索與創(chuàng)新。本組根據(jù)出血量行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)取得巨大成功，病死率0%。腦出血死亡和致殘?jiān)虺[破壞腦組織外，血腫壓迫周?chē)X組織造成缺血性壞死和腦水腫，這種繼發(fā)性損害比出血本身更嚴(yán)重[2]。血腫越大，周?chē)X組織損害越嚴(yán)重，病死率、致殘率越高[3]。據(jù)研究表明，腦血腫常在目前認(rèn)為腦出血后繼發(fā)性神經(jīng)腦水腫形成的主要原因?yàn)檠[及血漿的代謝產(chǎn)物所致[4]。故應(yīng)盡早清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的機(jī)械性壓迫，對(duì)降低顱內(nèi)壓、減少血腫及血漿的代謝產(chǎn)物造成的繼發(fā)性神經(jīng)損傷至關(guān)重要，從而保護(hù)腦組織免遭繼發(fā)性損傷，是降低腦出血病殘率和病死率的關(guān)鍵所在。以往對(duì)少、中等量（＜30ml）幕上的腦出血，因其死亡率較低，故行保守治療，而當(dāng)今最新觀點(diǎn)認(rèn)為高血壓腦出血采取手術(shù)治療將提高患者的生存質(zhì)量、減少殘疾率。因此，積極的行手術(shù)治療是有必要的。

目前，外科血腫清除方式有傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)和定向穿刺置管血腫引流術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)多需在全麻下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，致殘率、 病死率高[5]，而定向穿剌置管血腫引流術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但是血腫的精確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵和難點(diǎn)。本組采用國(guó)產(chǎn)無(wú)框架立體定向機(jī)器人輔助手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，通過(guò)識(shí)別貼在頭部的標(biāo)志點(diǎn)，建立相應(yīng)的三維坐標(biāo)體系可取代傳統(tǒng)的立體定向框架。保證穿刺一次成功，引流管可置入血腫最佳位置。從而降低了死亡率及致殘率，提高了手術(shù)療效?？偨Y(jié)微創(chuàng)手術(shù)組和保守治療組在出院3～6個(gè)月后病人生存質(zhì)量方面的結(jié)果，可以看出，應(yīng)用無(wú)框架立體定向手術(shù)，由于定位準(zhǔn)確，血腫引流完全，對(duì)正常組織的干擾和損傷小，，尤其術(shù)前肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)后肌力恢復(fù)明顯好于保守組，因此在生存質(zhì)量方面較保守治療好。而且立體定向手術(shù)明顯縮短了血腫吸收時(shí)間，改善了預(yù)后。

通過(guò)病例對(duì)照研究，我們認(rèn)為應(yīng)用無(wú)框架立體定向手術(shù)，定位準(zhǔn)確，對(duì)正常組織的干擾性和損傷性小，采用局麻，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。對(duì)于小、中量（＜30ml）幕上的腦出血、臨床分級(jí)輕中型伴有神經(jīng)功能障礙血腫的病人，根據(jù)實(shí)際健康狀況年齡不受?chē)?yán)格限制，排除重要臟器功能有明顯障礙者均可施行該手術(shù)。本組最小血腫清除量為5ml，療效滿(mǎn)意。

手術(shù)治療與血腫量的關(guān)系，高血壓性腦出血70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，該部位有重要的血管及組織結(jié)構(gòu)。手術(shù)目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝發(fā)生，以挽救患者的生命及減輕后遺癥[5]。天壇醫(yī)院趙雅度認(rèn)為手術(shù)無(wú)須將全部出血清除[6]；華山醫(yī)院陳顯城也認(rèn)為血腫清除60%～70%即可有效地減輕血腫的壓力。殘余的血腫由尿激酶溶解排除。

總之，應(yīng)用無(wú)框架立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流治療幕上少、中量（＜30ml）腦出血安全、簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確，尤其入院時(shí)肌力Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療組。