李美興

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2005年開始在貴陽市試點(diǎn)推行。通過十幾年的運(yùn)行，不斷地改進(jìn)和完善，如今已經(jīng)形成了一套完整的服務(wù)模式，它的有效實(shí)施，為貴陽市的廣大農(nóng)民減輕了看病貴的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，也為我國其他地區(qū)積累了一些有用的經(jīng)驗(yàn)。文章以貴陽市作為研究區(qū)域，從患者的視角，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的微觀運(yùn)行為研究對(duì)象，通過對(duì)貴陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀及問題剖析，借鑒國內(nèi)其他地區(qū)的成功模式和經(jīng)驗(yàn)，提出實(shí)施新農(nóng)合異地轉(zhuǎn)移制度、平行轉(zhuǎn)診制度及轉(zhuǎn)診費(fèi)用累計(jì)制度等一系列對(duì)策，希望通過這些措施能夠?yàn)樵撜咴谫F陽市的實(shí)施發(fā)揮積極的作用。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 異地轉(zhuǎn)移制度 平行轉(zhuǎn)診

改革開放至今30多年，這期間進(jìn)行的各項(xiàng)改革措施都可以為后期的改革提供豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也創(chuàng)造了豐富的社會(huì)財(cái)富。隨著我國政府不斷加大對(duì)民生工作的建設(shè)力度，社會(huì)保障制度也得到了快速的發(fā)展，并日趨完善。特別是惠及到我國約三分之二人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合制度）受到了廣大農(nóng)民群眾的歡迎，并得到不斷地推廣實(shí)施。

一、貴陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概況

（一）參合人數(shù)和覆蓋率都有較大的提升

貴陽市2005年就開始在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點(diǎn)，2008年基本實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的全區(qū)覆蓋。2017年參加新農(nóng)合醫(yī)療的人數(shù)為約460萬人，參與比例高達(dá)約95%。2008年實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療計(jì)劃的全區(qū)覆蓋后，總計(jì)發(fā)放了7300多萬元的醫(yī)療補(bǔ)償，受惠人數(shù)為11682人次。這必將促進(jìn)貴陽市醫(yī)療衛(wèi)生水平的整體提升和進(jìn)步。

（二）制度建設(shè)日趨完善

貴陽市結(jié)合本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的實(shí)際情況，于2008年制定并推出了合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補(bǔ)助方案。其中資金的統(tǒng)籌渠道來自兩個(gè)方面：一是從每人上交的合作醫(yī)療金額中提取三元，這個(gè)金額不是固定的，可以根據(jù)以后的實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)整。二是按每個(gè)地區(qū)當(dāng)年準(zhǔn)備的基金的15%提取。用這兩方面的資金來源支持大病統(tǒng)籌支付補(bǔ)助方案的實(shí)施，統(tǒng)一接受新農(nóng)合管理中心的監(jiān)管。

（三）服務(wù)手段更加先進(jìn)

貴陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療電子平臺(tái)報(bào)銷補(bǔ)償系統(tǒng)于2009年4月初正式運(yùn)行。信息電子系統(tǒng)平臺(tái)與地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了聯(lián)系，避免病人為了辦理報(bào)銷手續(xù)而來回奔波，所有的手續(xù)以及出院信息的審核和監(jiān)督都是一站式網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行。這不僅提升了合作醫(yī)療報(bào)銷工作的效率和準(zhǔn)確性，還省去了很多不必要的花費(fèi)，最大程度地保障所有的參保人員獲得平等的資源信息和享受相同的補(bǔ)助政策。

二、貴陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中存在的問題

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)增長機(jī)制不健全

從2005年起，國家?guī)缀趺磕甓紩?huì)下發(fā)文件來明確規(guī)定當(dāng)年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，如2006-2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是30元、50元、50元、90元、100元、150元、230元、300元、365元、430元與500元。它的數(shù)額的變動(dòng)規(guī)律并不是完全與年限、國家財(cái)力、人民收入等相一致，它的增長沒有明確的規(guī)律可循。國家文件只規(guī)定了金額，并沒有對(duì)上漲原因進(jìn)行詳細(xì)地解釋，就會(huì)導(dǎo)致基層政府以及轄區(qū)農(nóng)民對(duì)于該項(xiàng)制度實(shí)行的信心受到磨損。

（二）補(bǔ)償方面問題突出

現(xiàn)階段，貴陽市推行大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式，利用“兩低一高”即低起付線、低封頂線、高補(bǔ)償率的補(bǔ)償方法。但是，因?yàn)橘Y金量有限、覆蓋面受限以及封頂線低各種問題的存在，使其保障水平相對(duì)較低。在現(xiàn)實(shí)操作過程中，它的補(bǔ)償辦法還存在很多不足，這在一定程度上阻礙了貴陽市新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格相對(duì)較高

目前，除示范區(qū)醫(yī)院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，貴陽市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都已經(jīng)市場化，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。部分定點(diǎn)的民營醫(yī)院鉆國家醫(yī)改政策的空子，仍以“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”為途徑去增加收費(fèi)，利用醫(yī)患之間消息不對(duì)稱這一漏洞，肆意抬高藥價(jià)，過度為患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，甚至企圖說服患者增開醫(yī)藥服務(wù)來虛增門診和住院費(fèi)用，嚴(yán)重?cái)_亂新農(nóng)合制度實(shí)施。

三、貴陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中存在問題的對(duì)策

（一）建立科學(xué)的籌資增長機(jī)制

目前貴陽市新農(nóng)合籌資主要由農(nóng)民個(gè)人自繳和政府補(bǔ)助兩部分構(gòu)成，政府補(bǔ)助資金又來源于中、省、市、縣四級(jí)補(bǔ)助。從靜態(tài)角度分析貴陽市新農(nóng)合資金構(gòu)成，個(gè)人自籌資金約占20%，中央資金約占50-56%，省級(jí)政府資金約占20-21%，市級(jí)和縣級(jí)均占2-3%左右。建立科學(xué)的籌資增長機(jī)制，堅(jiān)決杜絕一刀切，一鍋煮，要綜合考慮國家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各級(jí)政府財(cái)政能力的增長幅度、農(nóng)民人均純收入的增長幅度、物價(jià)水平的增長幅度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長幅度，科學(xué)制定增長區(qū)間，在最大化保障參合農(nóng)民醫(yī)療健康權(quán)益的同時(shí)，逐步縮小城鄉(xiāng)差異，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

（二）完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制

國家及各地政府就必須根據(jù)新農(nóng)合當(dāng)年的籌資數(shù)額及往年的運(yùn)行情況，科學(xué)合理的制定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、封頂線和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以籌資標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，提升補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)貴陽市的實(shí)際情況，可以采取兩種方式：一是適當(dāng)提高示范區(qū)和貴陽市兩級(jí)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并建立與之相適應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)增長機(jī)制；二是爭取各方面支持，加快整合城鄉(xiāng)醫(yī)保政策，實(shí)行醫(yī)保資金的統(tǒng)籌管理，提高醫(yī)保資金的利用率。

（三）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)末位淘汰制

要加大管理的力度，在各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行末位淘汰制。對(duì)同屬于一個(gè)管轄區(qū)內(nèi)的各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)比、考核，根據(jù)綜合的考核結(jié)果進(jìn)行排序，對(duì)于排在最后一位、效果最差的，撤銷其一年的定點(diǎn)資格，排名倒數(shù)第二位的，給予黃牌警告，如果接下來一年名次沒有得到提高，同樣取消其一年定點(diǎn)資格。取消資格以后，該機(jī)構(gòu)就不能得到基金補(bǔ)償，參合農(nóng)民在該機(jī)構(gòu)治病就不享受新農(nóng)合給予的補(bǔ)貼。