劉曄

時(shí)下醫(yī)生問得最多的四大問題是：在家里給人看病，上門提供醫(yī)療服務(wù)，通過手機(jī)客戶端或互聯(lián)網(wǎng)看病，跨地區(qū)給人看病等合法嗎？

前不久，網(wǎng)絡(luò)流傳的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》征求意見稿上，直接將互聯(lián)網(wǎng)診療限定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間；未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行診療。

上述問題的提出或爭議表明：雖然醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)開始萌芽，醫(yī)生集團(tuán)涌現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從東到西開始綻放，但是，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)權(quán)利到底是什么，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)受到時(shí)間、空間的限制嗎？這一帶有全局性、根本性的理論問題并未取得共識(shí)。

思想的突破乃是最大的突破，因思想而產(chǎn)生的生產(chǎn)力才是最大的生產(chǎn)力。作為長年累月幫助患者從事醫(yī)療訴訟的律師，筆者認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)診療乃至在任意時(shí)空下進(jìn)行診療是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的天然執(zhí)業(yè)權(quán)利。

這一論斷的意思是，作為一個(gè)已經(jīng)獲準(zhǔn)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其有權(quán)利在任意時(shí)間、任意空間下為病人進(jìn)行診療，這里的空間包括現(xiàn)實(shí)空間，也包括網(wǎng)絡(luò)虛擬空間，時(shí)間則指24小時(shí)。當(dāng)然在執(zhí)業(yè)過程中所應(yīng)遵循的倫理義務(wù)、執(zhí)業(yè)規(guī)范義務(wù)是另一回事，是享有執(zhí)業(yè)權(quán)利之后的事情。權(quán)利與義務(wù)是相伴而生的，有什么樣的權(quán)利則有什么樣的義務(wù)，但是總得先有權(quán)利，然后才有義務(wù)。一個(gè)醫(yī)生如果連執(zhí)業(yè)的權(quán)利都沒有，也就談不上去規(guī)范他的執(zhí)業(yè)義務(wù)。所以，要緊的是，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利到底是什么？

時(shí)間與空間能否限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)？

所謂醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，即醫(yī)生為病人進(jìn)行疾病的診斷與治療。無論診斷或治療，其本質(zhì)都是醫(yī)生為病人提供智能性、知識(shí)性服務(wù)，在這一服務(wù)過程中，醫(yī)生運(yùn)用的主要是大腦，利用大腦中儲(chǔ)存的知識(shí)進(jìn)行分析與判斷。

這一本質(zhì)性特點(diǎn)決定了醫(yī)生為病患提供診療服務(wù)只能在醫(yī)患雙方所共同認(rèn)為便利的時(shí)間與地點(diǎn)進(jìn)行，法律不可能事前規(guī)定醫(yī)生只能在特定執(zhí)業(yè)時(shí)間、特定執(zhí)業(yè)場所進(jìn)行診療，比如只能在注冊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

以一復(fù)雜的腦外科手術(shù)為例?；颊咴诨疖嚿贤话l(fā)劇烈頭痛，乘客中正好有一位神經(jīng)外科執(zhí)業(yè)醫(yī)生。他運(yùn)用自己的知識(shí)判斷患者腦血管瘤破裂的可能性大，必須緊急入院檢查手術(shù)，他的這一判斷是基于醫(yī)生身份作出的，且患者知道他是醫(yī)生，對患者產(chǎn)生了法律上的信賴?yán)?，顯然這一判斷屬于醫(yī)學(xué)上的診斷范疇。那么他在火車上作出診斷是合法行為嗎？又，離火車最近的是某某醫(yī)院，患者請求該醫(yī)生下車參加手術(shù)，且該醫(yī)生也愿意下車手術(shù)，但該醫(yī)院并非這位醫(yī)生的注冊醫(yī)院，那么他能夠到該醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)嗎？

從醫(yī)生的執(zhí)業(yè)本質(zhì)分析，該醫(yī)生顯然有權(quán)在火車上對突發(fā)病人進(jìn)行診治，普通病人亦然；至于他是否有權(quán)在另一醫(yī)院手術(shù)，僅僅取決于該醫(yī)院是否能夠與他達(dá)成臨時(shí)性的執(zhí)業(yè)協(xié)議，以及該醫(yī)院是否具備神經(jīng)外科的手術(shù)條件。如果患者確實(shí)需要緊急手術(shù)，且該醫(yī)院并無其他可替代的包括患者不同意替代的醫(yī)生，那么在此緊急情況下，如果醫(yī)院拒絕與該醫(yī)生達(dá)成臨時(shí)的執(zhí)業(yè)協(xié)議，醫(yī)院可能面臨違反有關(guān)緊急救治的法律。

1949年以后，以戶籍制將農(nóng)民限制于土地，在城市則以“單位人”予以限制。目今，即使在農(nóng)村，種地也不必是本地的農(nóng)民，本地的農(nóng)民也不必只在本地種地，“單位人”的概念更是早已打破。醫(yī)生，就其智能型服務(wù)的本質(zhì)來講，更不應(yīng)自我設(shè)限、單位設(shè)限、國家設(shè)限。

事實(shí)上，在中國有兩類群體早已打破醫(yī)生的執(zhí)業(yè)限制。一是莆田系，他們最深諳醫(yī)生執(zhí)業(yè)不受時(shí)間、地域限制的本質(zhì)，最初時(shí)，走街串巷，一根電線桿、一個(gè)貨郎、一間破舊的出租屋，成了他們行醫(yī)的全部家當(dāng)，就憑這些，他們硬是組建了資產(chǎn)達(dá)萬億元的莆田系醫(yī)療，占據(jù)了目前中國私立醫(yī)院的大半壁江山；另一是如前云南省委書記“白恩培”等高官們。據(jù)報(bào)載，云南省人民醫(yī)院院長為白恩培組建了專門的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，其對白恩培及其家屬的就醫(yī)需求基本上是隨叫隨到，這樣的官員顯然不止白恩培一人，這些醫(yī)生的執(zhí)業(yè)可曾有過任何的地域、單位、時(shí)空限制？

這兩個(gè)群體的執(zhí)業(yè)權(quán)利，分別處于兩個(gè)極端，一個(gè)極端處于最底層，靠近非法；一個(gè)極端處于最高層，靠近特權(quán)。消除兩個(gè)極端而走中庸，便是中國的醫(yī)療變革之路，除此，無他解。

執(zhí)業(yè)權(quán)利來自哪里？

醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利不是自我授予的，也不是所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)授予的，而是法律授予的，這一點(diǎn)在任何一個(gè)現(xiàn)代國家都沒有爭議。即使中國最新制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》對經(jīng)傳承方式取得中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格采取了最為寬松的方式，但仍然需要推薦、面試，經(jīng)過國家的法定程序取得中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。

一旦經(jīng)由法定程序取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，則非經(jīng)法定程序不可剝奪。所以，醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)是無權(quán)扣留、停止、注銷醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利的。

現(xiàn)階段，中國醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格的方式，先通過系統(tǒng)的醫(yī)科學(xué)習(xí)參加國家統(tǒng)一的醫(yī)師資格考試，取得國家統(tǒng)一的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格后，再應(yīng)聘于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期滿一年，由所聘用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)厥〖壭l(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)證書，取得執(zhí)業(yè)證書方能稱為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

實(shí)際上，僅通過一年的實(shí)習(xí)而取得的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書是很難滿足獨(dú)立執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)的要求。也正由于中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的取得如此輕易，導(dǎo)致中國醫(yī)師的水平參差不齊，不同地域、不同醫(yī)院間的醫(yī)師水平差別極大，甚至是天上地下。這阻礙了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。不過本文不質(zhì)疑醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的取得方式，本文討論的是取得執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師享有哪些執(zhí)業(yè)權(quán)利？

2017年4月1日生效的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，當(dāng)一名醫(yī)科畢業(yè)生經(jīng)首家聘用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)期滿一年并取得執(zhí)業(yè)證書后，可在省內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只需向衛(wèi)生行政部門備案即可。但是，如果向外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，則僅通過向省外衛(wèi)生行政部門備案是不行的，還需向外省衛(wèi)生行政部門申請外省所在行政區(qū)劃的執(zhí)業(yè)注冊。經(jīng)注冊后，才能在外省執(zhí)業(yè)。

注冊與備案是兩個(gè)不同程序，前者復(fù)雜得多。這表明，中國的醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可是受省級行政區(qū)劃限制的。

筆者認(rèn)為，如果申請外省的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊在實(shí)踐中變得非常復(fù)雜，甚至難以操作，則這一限制性規(guī)定不可取。因?yàn)椋浩湟?，中國是單一制國家，非美國?lián)邦式國家。美國各州有自己獨(dú)立的法律系統(tǒng)，甚至有自己的憲法，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的取得也是由各州的法律和醫(yī)師協(xié)會(huì)所規(guī)定，故美國醫(yī)師的跨州執(zhí)業(yè)包括遠(yuǎn)程醫(yī)療，受各州的法律約束，但這種約束并非法律本身禁止醫(yī)生跨地域執(zhí)業(yè)或遠(yuǎn)程醫(yī)療，而是基于各州的法律、保險(xiǎn)政策差異。但中國并不存在此種差異；其二，中國各地的醫(yī)生資源不如美國等均衡，優(yōu)質(zhì)資源集中于北上廣和少數(shù)幾個(gè)大城市，且與其他地方相差極大，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的供需常?？缭绞‰H，如果以省級行政區(qū)劃對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊設(shè)限，不利于改變資源不均衡分布，不利于全國人民醫(yī)療水平的整體提高。

當(dāng)然開放醫(yī)生的跨省自由流動(dòng)，不意味著任何級別的醫(yī)生均有條件跨越時(shí)空執(zhí)業(yè)，這取決于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各醫(yī)療企業(yè)的內(nèi)部聘用標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部監(jiān)管比國家一刀切的監(jiān)管更有效。

執(zhí)業(yè)權(quán)利如何實(shí)現(xiàn)？

上文講，一名取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生其有權(quán)利在任意時(shí)間、任意空間執(zhí)業(yè)。那么這一執(zhí)業(yè)權(quán)利如何實(shí)現(xiàn)，或者說醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式是什么？

在以前，想都不用想，去大城市的公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，或者去當(dāng)?shù)氐淖畲蠊⑨t(yī)院執(zhí)業(yè)。因?yàn)闊o論是患者還是醫(yī)生，已有的固有模式是——看病應(yīng)當(dāng)找醫(yī)院，而不是找醫(yī)生。

其實(shí)考諸歷史與國外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生的正常執(zhí)業(yè)模式是這樣演化的：自己執(zhí)業(yè)。走街串巷、臨街設(shè)點(diǎn)、申辦診所，到了當(dāng)代，借助新的技術(shù)手段，新浪問答、分答、互聯(lián)網(wǎng)診療等，亦無不可；合伙執(zhí)業(yè)。病人太多，病情太復(fù)雜，一個(gè)人搞不定，或者臨街租賃成本太高，一個(gè)人支付不過來等，均要求幾個(gè)醫(yī)生聯(lián)合起來，共同執(zhí)業(yè)、共擔(dān)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，此即醫(yī)生合伙，或是最近中國大陸風(fēng)行的醫(yī)生集團(tuán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。合作的醫(yī)生太多，一定區(qū)域內(nèi)的病人太多，診療所需的硬件過于復(fù)雜等，客觀上需要有專門的機(jī)構(gòu)對醫(yī)生、病人、硬件進(jìn)行管理，于是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的演進(jìn)中，又從最初的捐贈(zèng)型、慈善型非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慢慢地誕生出由商業(yè)資本投資的主要服務(wù)于富人群體的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。享有盛名的武漢同濟(jì)、協(xié)和醫(yī)院正是遵循了這樣的規(guī)律。100多年前，德國的寶隆醫(yī)生到上海行醫(yī)，先是一人開診所，后來又邀請德國同伴合伙執(zhí)業(yè)，再后來發(fā)現(xiàn)病人越來越多，醫(yī)生需求也越來越大，于是在上海灘名人虞洽卿等的資助下，開辦了有20張床位的同濟(jì)醫(yī)院。再后來，在同濟(jì)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，獲得德國政府資助而開辦了中德同濟(jì)醫(yī)工堂，這便是同濟(jì)大學(xué)和同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)的前身。考諸上海中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院等國內(nèi)著名醫(yī)院，其歷史大同小異。

然而，現(xiàn)在醫(yī)生實(shí)現(xiàn)執(zhí)業(yè)權(quán)利的方式完全倒了個(gè)兒。舉目只有居于壟斷地位的公立醫(yī)院，而無醫(yī)生的個(gè)人、自由執(zhí)業(yè)。這種顛倒醫(yī)生執(zhí)業(yè)本質(zhì)的模式，人為制造出一大堆法律問題，因而已經(jīng)到了不得不改的地步。

比如，國務(wù)院同意公立醫(yī)院與社會(huì)力量共同舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何操作。還有，醫(yī)生集團(tuán)如何取得行醫(yī)許可，醫(yī)生集團(tuán)如何納稅，醫(yī)生集團(tuán)能夠成為醫(yī)生的注冊點(diǎn)嗎？小到科室承包與科室合作有什么異同，科室承包與院中院是否違法，違什么法等。

有的地方政策也使局面更為紛繁復(fù)雜。如有的地方鼓勵(lì)科室承包，有的地方又下文制止等。其實(shí)，只要我們走得正確，這些問題根本不是問題。

醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利如何監(jiān)管？

如果醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利放開了，醫(yī)生可以自由看病、收費(fèi)是不是很可怕？

一方面醫(yī)生有可能肆意損害患者的利益包括財(cái)產(chǎn)與身體利益，另一方面醫(yī)生會(huì)不會(huì)任意逃避個(gè)人所得稅，成為逃稅主體？不可能的。

首先，準(zhǔn)入監(jiān)管。不是任何一個(gè)醫(yī)生都能拿到自由行醫(yī)的牌照。能夠享有自由執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)生必是經(jīng)過國家嚴(yán)格認(rèn)定的。

其二，保險(xiǎn)監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)的趨勢必是覆蓋到每一個(gè)有執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)生，醫(yī)生開出的每一個(gè)處方，每一次收費(fèi)，必然會(huì)受到醫(yī)療費(fèi)用支付方即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的嚴(yán)格監(jiān)管。

其三，責(zé)任追究監(jiān)管。既然醫(yī)生獲得獨(dú)立的執(zhí)業(yè)權(quán)利，則法律上必然承擔(dān)獨(dú)立的責(zé)任。一旦發(fā)生醫(yī)療損害，法律將追究到醫(yī)生個(gè)人。輕者賠償，重者吊銷醫(yī)師執(zhí)照或追究醫(yī)療事故的刑事責(zé)任。

最后，當(dāng)醫(yī)生獲得國家頒發(fā)的行醫(yī)牌照，其必也同時(shí)取得國家的稅務(wù)登記。任何一個(gè)國家均是依靠稅收支持國家機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)，哪怕其他機(jī)器衰落，稅收征管也必然是最強(qiáng)大、最聰明的。稅收征管根本不應(yīng)成為阻礙醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的任何障礙。

（作者為上海市海上律師事務(wù)所律師，編輯：王小）