張學(xué)文，朱應(yīng)乾，黃榆友，任曉斌，王 宇

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腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術(shù)治療膽總管難取性結(jié)石療效

張學(xué)文，朱應(yīng)乾，黃榆友，任曉斌，王 宇

（銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療膽總管難取性結(jié)石的療效?；仡櫺苑治鑫以?015年8月至2018年3月期間膽總管難取性結(jié)石患者86例，其中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療膽總管難取性結(jié)石43例作為微創(chuàng)組，另外開(kāi)腹取石43例患者為開(kāi)腹組。微創(chuàng)組的43例患者均順利完成膽總管結(jié)石的治療，平均手術(shù)時(shí)間（150±25）min。術(shù)中出血平均（40±5）mL。所有患者均治愈出院，3例患者因行一期縫合后于術(shù)后出現(xiàn)膽漏，2例經(jīng)充分引流后自然閉合，1例患者于術(shù)后第三天再次手術(shù)行T管引流術(shù)，術(shù)后治愈出院。在熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)的前提下，掌握好患者的適應(yīng)癥，對(duì)膽總管難取性結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療，是一種可供選擇的安全的微創(chuàng)治療方法。

難取性膽總管結(jié)石； 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡； 液電碎石術(shù)

0．引言

膽石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，根據(jù)全國(guó)膽道外科學(xué)組在1985年和1992年兩次全國(guó)膽石病調(diào)查資料，得知膽石癥住院患者占普外科住院患者的10.1%和11.5%，其中膽石癥病人的病死率為普外住院病人總數(shù)的5.33%[1]。因此，膽石癥是一種嚴(yán)重威脅我國(guó)人民群眾健康的疾病。其中，膽管結(jié)石具有高發(fā)病率、病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，如何徹底有效地治療膽管結(jié)石是醫(yī)務(wù)工作者一直在探索的問(wèn)題，傳統(tǒng)的治療方法主要有開(kāi)腹膽總管切開(kāi)經(jīng)膽道鏡探查、取石、T管引流術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后常常需作T管引流，進(jìn)而增加患者痛苦，所以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石就成了目前治療的最佳選擇，但遇有結(jié)石嵌頓于膽管中，或結(jié)石直徑≥1.0 cm，纖維膽道鏡取石也很困難。因此，碎石術(shù)的出現(xiàn)提高了取石術(shù)的取凈率，也讓眾多術(shù)后殘留結(jié)石者避免了再次手術(shù)。腹腔鏡下膽道鏡取石結(jié)合液電碎石技術(shù)是近年來(lái)興起的治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的新方法，取得了較傳統(tǒng)手術(shù)更有效、創(chuàng)傷更小的效果[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，從結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石破碎率、結(jié)石殘留率、碎石成功率等方面均可證明液電碎石儀在治療難取性膽道結(jié)石上的應(yīng)用價(jià)值。我們通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療膽總管難取性結(jié)石43例，并與傳統(tǒng)之類技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以分析腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術(shù)的治療效果。

1．資料與方法

1．1．一般資料

我院2015年8月—2018年3月膽總管難取性結(jié)石患者86例，其中腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術(shù)治療43例，為微創(chuàng)組，該組男性11例，女性32例，平均年齡為48.93±3.47歲；觀察組采取常規(guī)開(kāi)腹取石治療術(shù)，男性19例，女性24例，平均年齡48.67±1.95歲。所有患者均有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌癥，且術(shù)前均通過(guò)B超、CT或MRI+MRCP等影像學(xué)診斷方法確診。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石大小、部位等一般資料中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1．2．難取性結(jié)石的判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）膽總管的大結(jié)石（結(jié)石直徑10～20 mm），且通過(guò)常規(guī)取石網(wǎng)籃取石困難；（2）結(jié)石嵌頓，無(wú)法用取石網(wǎng)籃取石；（3）膽總管末端結(jié)石。

1．3．儀器與設(shè)備

TCS-L-ll液電碎石系統(tǒng)，Olym-pus CHE-V(STERRAD NX)型纖維膽道鏡和腹腔鏡系統(tǒng)，取石網(wǎng)籃等。

1．4．方法

1．4．1．微創(chuàng)組治療方案

微創(chuàng)組所有患者均在氣管插管及全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，臍下做10 mm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，再在劍突下、右肝下緣、膽囊底處分別置入10 mm、5 mm、5 mm穿刺器，先行腹腔鏡膽囊切除或松解膽總管周圍粘連（二次膽道手術(shù)），充分顯露膽總管前壁，先沿膽總管前壁縱行切開(kāi)長(zhǎng)約1.0～1.2 cm切口，經(jīng)劍突下穿刺孔放入膽道鏡至膽總管內(nèi)，經(jīng)膽道鏡內(nèi)放入取石網(wǎng)籃取出易取的結(jié)石，對(duì)于難取結(jié)石采用膽道鏡下液電碎石儀導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲直接接觸結(jié)石，根據(jù)結(jié)石軟硬程度調(diào)整碎石功率為0.6～0.8 kJ不等，反復(fù)將結(jié)石破碎后再用取石網(wǎng)籃套、沖、吸等技巧取盡結(jié)石，待結(jié)石取凈后沖洗膽道，反復(fù)探查確認(rèn)結(jié)石取凈后，再根據(jù)膽管壁水腫、術(shù)前黃疸及乳頭開(kāi)口等情況決定行膽總管一期縫合、雙J管內(nèi)引流或T管外引流。

1．4．2．開(kāi)腹組治療方案

開(kāi)腹組患者均采用右側(cè)肋緣下斜切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織進(jìn)入腹腔，解剖出膽囊三角，分離出膽囊管、膽總管，膽囊管常規(guī)結(jié)扎，沿膽總管縱行切開(kāi)約1.0～1.5 cm切口，放入膽道鏡至膽總管內(nèi)，經(jīng)膽道鏡內(nèi)放入取石網(wǎng)籃取出易取的結(jié)石，對(duì)于難取結(jié)石采用膽道鏡下液電碎石儀導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲直接接觸結(jié)石，根據(jù)結(jié)石軟硬程度調(diào)整碎石功率為0.6～0.8 kJ不等，反復(fù)將結(jié)石破碎后再用取石網(wǎng)籃套、沖、吸等技巧取盡結(jié)石，待結(jié)石取凈后沖洗膽道，反復(fù)探查確認(rèn)結(jié)石取凈后，常規(guī)放置T管外引流。

2．結(jié)果與分析

2．1．治療效果及其評(píng)價(jià)

微創(chuàng)組和開(kāi)腹組的治療結(jié)果及療效如表1所示。由表1可知，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間平均為165.0±22.8 min，開(kāi)腹組平均為148.4±12.0 min，雖然微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組稍長(zhǎng)，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間微創(chuàng)組平均為23.7±5.3 h，開(kāi)腹組為35.2±7.2 h，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院時(shí)間微創(chuàng)組平均為5.0±2.5 d，開(kāi)腹組平均為9.0±1.3 d，微創(chuàng)組明顯低于開(kāi)腹組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均治愈出院，微創(chuàng)組中有3例患者因行一期縫合后于術(shù)后出現(xiàn)膽漏，2例經(jīng)充分引流后自然閉合，1例患者于術(shù)后第三天再次行腹腔鏡下T管引流術(shù)，術(shù)后治愈出院。

2．2．術(shù)后情況

術(shù)后兩周對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，均未見(jiàn)結(jié)石殘留，微創(chuàng)組中留置雙J管29例患者，自行排出21例，有8例通過(guò)胃鏡檢查拔出。開(kāi)腹組中均于術(shù)后4—6周行T管造影檢查均未見(jiàn)結(jié)石殘留后，再次住院拔出T管。

表1 微創(chuàng)組與開(kāi)腹組治療效果比較

Tab.1 comparison of treat effect of hospitalization between minimally invasive group and open abdominal group

3．討論

膽總管結(jié)石治療的原則和目的是取凈結(jié)石、解除狹窄、去除病灶、膽汁引流通暢和防止感染[3]。傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石的方法主要是膽總管切開(kāi)取石，取石過(guò)程中主要用取石網(wǎng)籃套取。但是對(duì)于難取的膽總管結(jié)石用取石網(wǎng)籃比較困難時(shí)，一般用取石鉗、刮匙以及反復(fù)沖洗等方法，由于取石鉗及刮匙屬于硬器械，用力過(guò)猛常常會(huì)導(dǎo)致膽道機(jī)械性損傷及膽道出血；對(duì)于局限于某葉或某段的肝內(nèi)膽管結(jié)石可用局部肝葉或肝段切除，一般對(duì)手術(shù)者要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者一般情況要求較高，而且增加了術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)肝臟創(chuàng)面出血及膽漏風(fēng)險(xiǎn)，并且肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率較高。膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用開(kāi)辟了治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石較理想的途徑，使膽道結(jié)石的殘留率降至2.40%～10.00%[4]。但對(duì)于難取性結(jié)石，單純膽道鏡下也很難取凈結(jié)石；液電碎石技術(shù)為肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石的治療提供了一種更為理想的手段。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用液電碎石取石后能使結(jié)石殘留率降為5.56%，取石成功率高達(dá)96.0%[5]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在肝膽外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是腹腔鏡與膽道鏡的聯(lián)合用于膽道疾病的治療也越來(lái)越受到患者及醫(yī)師的歡迎[6]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管結(jié)石術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹膽總管取石術(shù)而言，更具微創(chuàng)性、可明顯縮短患者住院時(shí)間。雙鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)更有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)便、安全有效；（2）減少取石次數(shù)，從而減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）降低取石網(wǎng)籃的損耗，降低費(fèi)用；（4）大大縮短取石的時(shí)間，提高結(jié)石的取凈率[7]。隨著醫(yī)者技術(shù)水平的提高及手術(shù)器械的不斷完善，包括膽總管難取性結(jié)石在內(nèi)的肝臟疾病的手術(shù)適應(yīng)癥和治愈率不斷提高，微創(chuàng)治療已成為治療肝臟疾病的重要方法，腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術(shù)治療膽總管結(jié)石是一種微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全可靠、效果確切的理想方法[8]。

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Effect of Lithotripsy Combined with Laparoscope and Cholangioscope for Lntractable Choledocholithiasis

ZHANG Xuewen, ZHU Yingqian, HUANG Yuyou, REN Xiaobin, WANG Yu

( Tongren City Peaple’s Hospital, Tongren 554300, Guizhou, China )

To investigate the curative effect of laparoscopic combined with cholangioscopic liquid electrolithotripsy in the treatment of Intractable choledocholithiasis of the choledochal duct.The clinical data of 43 patients with intractable choledocholithiasis treated by laparoscopic combined with hydroelectric lithotripsy from November 2015 to March 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.43 patients successfully completed the treatment of bile duct stones, the average operation time was (150 ± 25) min. Average intraoperative bleeding was (40 ± 5) mL. All patients were cured and discharged. Three patients had bile leakage after the first stage of suture, two patients were naturally closed after full drainage, and one patient was re-operated for T-tube drainage on the third day of surgery. After the surgery, the patient was cured and discharged.Under the premise of mastering laparoscopic and cholangioscopic techniques. it was a safe and minimally invasive treatment method to master the indications of patients and to treat patients with gallbladder stones that were difficult to obtain by laparoscopic combined with cholangioscopy.

intractable choledocholithiasis, laparoscopic combined biliary lens, liquid electric lithotripsy

R657.4

A

1673-9639 (2018) 09-0030-03

2018-04-29

張學(xué)文（1983-），男，土家族，貴州銅仁人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

（責(zé)任編輯 謝 勇）（責(zé)任校對(duì) 楊凱旭）