高小坤 許 穎 仇國麗 于 靜 陳立星 葛文俊

隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)用耗材成本已成為繼藥品成本、人力成本之外的第三大醫(yī)療業(yè)務成本之一[1]。然而，隨著醫(yī)用耗材零差率、按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)支付等醫(yī)改新政的不斷推進，使加強醫(yī)用耗材的成本控制成為醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，其中普通醫(yī)用耗材的庫存管理是關鍵。

普通醫(yī)用耗材是指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療服務過程中使用的，按國家相關法規(guī)納入醫(yī)療器械注冊管理的，或取得上級行政主管部門許可并具有醫(yī)療特征的單價不高的消耗性衛(wèi)生材料，包括一次性及可重復使用的醫(yī)療器械及低值易耗品等[2]。普通醫(yī)用耗材在使用中存在兩大矛盾:①使用頻率高但是單次使用量少；②需求時間不確定但要求供應及時性[3]。由此，決定了普通醫(yī)用耗材必須保有一定的庫存量，但是過量的庫存又會造成物資積壓和資金占用，導致庫存效率降低以及庫存成本增加。為此，本研究自2017年初引入戴明循環(huán)(plan do check action，PDCA)法改善普通醫(yī)用耗材庫存管理以來取得顯著效果。

1 PDCA法與普通醫(yī)用耗材庫存管理

PDCA法包括計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4個階段，是廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系[4]。將PDCA法的理論與方法應用于管理活動當中，有利于引導醫(yī)院管理走向科學化、精細化以及專業(yè)化，營造人人參與、持續(xù)改進的良好氛圍，是發(fā)現(xiàn)問題、推動工作和解決問題的有效工具[5]。

將PDCA法運用到普通醫(yī)用耗材庫存管理中，在提高庫存管理效率、降低庫存成本與保障供應之間尋求合理平衡[6]。①分析庫存管理現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)相關問題；②對導致庫存管理問題的各種影響因素進行探討，確定主要原因，并針對主要原因提出相應的解決方案，擬定目標值；③執(zhí)行方案，檢查執(zhí)行結果，并將結果與預定的目標進行對比；④總結成功經(jīng)驗，制定庫存管理的相關標準和規(guī)范，將待解決或新出現(xiàn)的問題轉入下一輪PDCA法循環(huán)解決。

2 PDCA法在普通醫(yī)用耗材管理中的應用

2.1 計劃階段(Plan)

計劃階段是經(jīng)過對現(xiàn)狀的分析研究，找出存在的問題及影響因素，擬定相應的措施并確定目標值。

(1)分析現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)問題。庫存周轉率與庫存周轉天數(shù)是衡量庫存管理效率的重要指標，一定范圍內(nèi)，庫存周轉率越高，庫存周轉天數(shù)越短，表明庫存管理效率越高。目前，普遍的計算方法為公式1、公式2和公式3:

通過分析每月收支報表，計算普通醫(yī)用耗材庫存周轉率以及庫存周轉天數(shù)，發(fā)現(xiàn)庫存周轉率較低，庫存周轉天數(shù)較長，表明普通醫(yī)用耗材庫存管理效率較低，庫存管理水平亟待提高[7-8](見表1)。

(2)針對問題查找原因。針對普通醫(yī)用耗材庫存管理效益低的問題，成立由化學試劑和醫(yī)用耗材采購供應中心1名負責人、1名試劑采購員、1名耗材采購員、3名庫管、2名會計和1名耗材銷售共10人組成的PDCA團隊，進行小組討論。運用頭腦風暴法對普通醫(yī)用耗材庫存管理效率低下的原因從管理、信息、工作人員、供應商、方法及物品6個方面進行分析，找出相關影響因素，并繪制魚骨圖，如圖1所示。

(3)確定主要原因。Pareto定律(二八定律)認為絕大多數(shù)的問題或缺陷產(chǎn)生于相對有限的起因，即20%的原因造成80%的問題[9]。根據(jù)Pareto定律在魚骨圖的基礎上確定造成庫存效率低的主要原因為:①庫房管理粗放；②員工成本意識不強、提高效率與效益最大化思維缺乏；③采購方法不科學；④需求預測隨意性大；⑤物品滯庫＞100 d。

(4)制定對策擬定目標值。針對主要原因，制定對策，并擬定行動計劃。對策包括加強庫房物資管理、提高員工成本意識、優(yōu)化采購方法、科學測算采購數(shù)量以及動態(tài)處理滯留物品。①物資管理，根據(jù)普通耗材用途結合使用科室進行分類，分別存儲定位擺放(條件成熟可實行庫位碼管理)；②提高員工成本意識，組織相關文獻學習培訓，改進傳統(tǒng)意識、提高執(zhí)行能力，按區(qū)域責任到人動態(tài)管理；③優(yōu)化采購方法，根據(jù)不同物資設定警戒庫存量，量入為出擬定不同的采購方法，大宗物資批量采購及時分發(fā)下送，一般物資少量多采，使用頻次和數(shù)量較少產(chǎn)品實時采購，要求供應商準確發(fā)貨、及時發(fā)貨，強化供應商伴隨服務考核，以提高其依從性[10]；④科學測算采購數(shù)量，信息系統(tǒng)獲取歷史入出庫流量，采購員結合實際情況進行階段性的分析與測算，計算出周采購計劃，采購與庫管一起做好在庫在架的物資盤點，完成帳物相符的基礎工作，共同研究制定采購數(shù)量；⑤滯留物品處理，信息系統(tǒng)設定滯庫物品的月度提醒，在庫管、采購和科室負責人之間數(shù)據(jù)共享，形成監(jiān)督和監(jiān)管機制，適時協(xié)調(diào)處理滯庫物資。

表1 實施PDCA法前普通醫(yī)用耗材庫存效率

圖1 普通醫(yī)用耗材庫存管理魚骨圖

(5)具體實施方案。計劃行動時間段為2017年4-11月，此階段完成一個PDCA循環(huán)。針對提高普通醫(yī)用耗材庫存周轉率、縮短庫存周轉天數(shù)擬定目標值，預計運用PDCA法改善庫存管理以后，庫存周轉率至少提高20%、庫存周轉天數(shù)至少縮短20%。

2.2 執(zhí)行階段(Do)

執(zhí)行階段是根據(jù)計劃階段制定的對策和措施加以實施并達到既定的目標。具體實施方法為:①庫房實行三色五區(qū)管理，重點落實合格品區(qū)(綠色)管理工作，分類存儲、分開管理、責任到人[11]；②庫管員按照物資類別認定責任管理區(qū)域，邀請相關專家進行專題培訓，轉變思維提高改進意識與能力；③庫管員與財務人員合作，對一級庫房進行一次大盤點，做到帳物相符和帳帳相符，科室負責人加強階段性的督查和抽查；④梳理在庫在架物品的年、月入出庫數(shù)量，研究其動態(tài)規(guī)律，在信息系統(tǒng)內(nèi)設定最低庫存報警量[12]；⑤梳理大宗產(chǎn)品品種，整件發(fā)貨單次出庫量＞3件，統(tǒng)計同一科室的品種需求、每日、每周及每旬的使用量；⑥與使用部門對接，要求供應商將大宗物資直接送達使用部門，庫管員、使用部門負責人和供應企業(yè)送貨員三方現(xiàn)場驗貨簽收，即時進行入出庫處理；⑦庫管員與采購員密切配合，雙方及時對接到貨情況和庫存情況，按月養(yǎng)護時共同關注滯留物品，及時請示報告，對滯庫百日物品進行催銷或作退貨處理；⑧對批量采購品種實施少量多次、加快周轉的“短平快”模式，按需采購的大宗物資，一級庫房實施零庫存管理，實時采購物品實施供應商備用二級庫、使用后再結賬的超市式零庫存管理模式；⑨專職會計根據(jù)報表和計算公式，每月初向科室負責人上報庫存物資實際結存總額和庫存周轉率；⑩實行供應商評價與考核，要求供應商按訂單發(fā)貨，考核其到貨的準確性和及時性。

2.3 檢查階段(Check)

檢查階段主要是在計劃執(zhí)行過程中或執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況，是否符合計劃的預期結果。根據(jù)本次PDCA法既定的目標檢查普通醫(yī)用耗材庫存周轉率、庫存周轉天數(shù)變化情況。

從信息系統(tǒng)的月收支報表中分別提取實施PDCA法前(2016年4-11月)及實施PDCA法后(2017年4-11月)的普通醫(yī)用耗材的每月出庫總金額、期初庫存金額和期末庫存金額，分別計算每月庫存周轉率與庫存周轉天數(shù)，并進行統(tǒng)計分析。結果PDCA法實施前后，庫存周轉率由342%提高至445%，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-3.227，P＜0.05)，庫存周轉率較之前提高30.12%，超過20%的既定目標；庫存周轉天數(shù)由9.52 d縮短至6.90 d，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.721，P＜0.05)，庫存周轉天數(shù)較之前縮短27.52%，也超過20%的既定目標，見表2。

表2 實施PDCA法管理前后普通醫(yī)用耗材庫存效率變化(±s)

表2 實施PDCA法管理前后普通醫(yī)用耗材庫存效率變化(±s)

管理時間 庫存周轉率 庫存周轉天數(shù)PDCA前 3.42±0.85 9.52±2.87 PDCA后 9.52±2.87 6.90±0.61 t值 -3.227 2.721 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 處理階段(Action)

處理階段是PDCA的關鍵階段，處理階段對計劃、執(zhí)行及檢查階段進行總結分析，是下一階段PDCA持續(xù)進行的基石。處理階段包括標準化以及將遺留問題轉入下一階段PDCA兩個步驟。

(1)標準化。在加強庫存管理、提高庫存管理效率的PDCA中，將在采購、倉儲、入出庫和員工職責方面采取的有效措施進行總結，并形成標準化制度。①采購:定期測算常用物資的使用頻率，結合“按需采購”原則優(yōu)化采購模式。使用部門不多、應用數(shù)量較少的物資，采取二級庫備貨、一級庫零庫存模式，實時采購[13]。使用部門較多、應用數(shù)量較大的物資，實行一級庫批量采購，特殊情況一級庫緊急采購，批量采購物資在信息系統(tǒng)科學設定警戒庫存，采購員審核系統(tǒng)生成的補貨數(shù)量結合實際周轉數(shù)量確定訂單(以不超過一周用量為準)，訂單發(fā)送時告知供貨商采購訂單情況，要求其及時、足量及準確送貨，并將預估到貨時間通知庫管，順利對接批量收貨時間和庫容；②倉儲:做到“二齊”、“三清”、“四定位”，即“物資擺放整齊、庫容干凈整齊”，“區(qū)域清、數(shù)量清、規(guī)格標識清”，“按區(qū)、按排、按架、按位定位”，庫位相對固定，堆垛符合倉儲規(guī)范；③入出庫:根據(jù)到貨清單、相應票據(jù)和驗收記錄完成入庫記賬程序，按請領單據(jù)“照單發(fā)貨”打印三聯(lián)出庫單，隨貨同行下送至使用部門簽回。在入出庫全過程中進行庫管和會計的雙人復核制，確保賬物相符；④員工職責。明確各崗位工作職責和對應的績效考核方案，明確全員培訓內(nèi)容，包括法律法規(guī)、行業(yè)標準和崗位說明書等專業(yè)知識，對照崗位聘用目標責任書和制度，完成各種考核，嚴格獎懲制度，激勵員工按標準辦事。

(2)遺留問題進入下一個PDCA。在庫存管理的信息化中，發(fā)現(xiàn)庫存管理信息系統(tǒng)存在功能不全的問題，有待化學試劑和醫(yī)用耗材采購供應中心組織與信息處的進一步探討和論證，并將此問題轉入下一階段PDCA，以尋求優(yōu)化改善。

3 結語

在普通醫(yī)用耗材庫存管理效率較低的情況下，運用PDCA法通過各方參與和配合，加強了庫房和員工管理，并對滯庫物品進行動態(tài)處理，實現(xiàn)了物資需求科學預測及采購。PDCA法使庫存管理制度化、規(guī)范化和標準化，可極大提高庫存周轉率，縮短庫存周轉天數(shù)，進而減少物資積壓，降低庫存成本。運用PDCA法進行普通醫(yī)用耗材庫存管理，能夠有效提高醫(yī)院各部門的團結協(xié)作能力，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的社會效益[14]。PDCA法操作簡單，易于理解并且成效顯著，能夠?qū)⒔?jīng)驗管理轉化為科學管理，符合公立醫(yī)院加強精細化管理的目標[15]。