王 英 龔 珂

眼眶淋巴瘤是最常見的眼眶惡性腫瘤之一，多為原發(fā)性發(fā)病。眼眶淋巴瘤亦是一種非霍奇金淋巴瘤淋巴結外病變，好發(fā)于老年男性[1-2]。眼眶淋巴瘤的種類較多，其常見類型有黏膜相關性淋巴組織結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤、泡性淋巴瘤等，盡管其類型分類復雜，但病變位置多位于淚腺區(qū)。由于腫瘤組織呈浸潤增生，其病變多累及眼外肌，嚴重的患者眼結膜亦可受到影響，表現(xiàn)為眼球運動受限、視力下降或模糊等異常。淋巴浸潤炎性假瘤、反應性淋巴組織增生等良性增生亦能引起相似癥狀，從癥狀上往往無法與之鑒別，故臨床多借助影像學檢查[3-4]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是最有效的影像學診斷方式之一，隨著核磁顯像技術的不斷成熟，在常規(guī)MRI平掃和增強的基礎上聯(lián)合彌散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)能更有效地掃查病灶信息[5-7]。但目前關于最新MRI診斷技術在眼眶原發(fā)性淋巴瘤中診斷價值的研究報道尚少，且需臨床數(shù)據(jù)加以驗證。為此，本研究通過回顧性分析眼眶原發(fā)性淋巴瘤與良性增生患者的MRI影像學資料，分析MRI診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的敏感度和特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安市第四醫(yī)院2015年1月至2017年7月期間收治的49例眼眶增生性疾病患者，按照臨床治療后隨訪或手術組織病理檢查診斷結果將其分為觀察組(27例)和對照組(22例)。觀察組為原發(fā)性淋巴瘤，其中男性17例，女性10例；年齡48～80歲，平均年齡(63.05±12.47)歲。對照組為良性增生，其中男性14例，女性8例；年齡28～76歲，平均年齡(51.19±8.38)歲。兩組患者在性別構成比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者知情同意。

1.2 儀器設備

選用Signa HDxt 3.0T超導磁共振掃描儀(美國GE)，選用8通道頭線圈，梯度場強45 mT/m，最大切換率200 mT/(m·s)。

1.3 掃描方法

采用FSE序列平掃:軸面T1加權成像(T1weighted imaging，T1WI)(TR/TE=600 ms/10 ms)，并通過周期旋轉重疊平行線伴增強重建快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)，結合脂肪抑制序列軸面T2WI(TR/TE=4700 ms/79 ms)、冠狀面T2WI(TR/TE=3500 ms/79 ms)。增強掃描選用靜注0.1 mmol/kg，4 ml/s的對比劑釓-二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)，以平掃相同參數(shù)再次掃描。

DWI選用軸位單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像(spin echo echo planar imaging，SE-EPI)序列，掃描參數(shù):TR/TE=4000 ms/85 ms，視野(field of vision，F(xiàn)OV)200 mm×200 mm，掃描矩陣384×384，激勵次數(shù)=6，層厚/層間距=4.0 mm/0 mm，層數(shù)=10，擴散敏感系數(shù)b=0 s/mm2和800 s/mm2。以同側眼外肌為標準，判斷T1WI、T2WI及DWI信號強度，T2WI流空現(xiàn)象；對病灶定位，觀察其位置及邊界，并分為內(nèi)上、內(nèi)下、外上及外下4個象限，對病灶累及象限計數(shù)。所有圖像均使用FUNCTOOL工具作為測量工具，并由2名副主任醫(yī)師職稱以上影像科醫(yī)師共同對圖像進行處理，并測算表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、對比信號強度比值(contrast enhancement ratio，CER)值，以及確定腫塊性質。

1.4 觀察指標

(1)MRI影像下兩組患者病變部位增生位置、邊界情況以及累及范圍情況。

(2)T1WI、T2WI以及DWI信號強度及流空效應發(fā)生情況。

(3)兩組患者的ADC值及CER值比較。

(4)不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的敏感度、特異度及ROC曲線分析。

1.5 評價標準

將0.74×10-3mm2/s定為眼眶淋巴瘤ADC值診斷閾值，小于閾值診斷為淋巴瘤，大于閾值診斷為良性增生；將1.62定為眼眶淋巴瘤CER值診斷閾值，小于閾值診斷為淋巴瘤，大于閾值診斷為良性增生。

ADC值測算方法:選取b=800 s/mm2的病灶的ADC圖像，并選取病灶最大值所在層面，描繪感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)并避開壞死及囊性區(qū)域，每個區(qū)域測量3次并取均值。CER為病灶與顳肌的信號強度比值，分別檢測病灶最大徑層面與同層面同側顳肌的信號強度，CER=(病灶信號強度)÷(顳肌信號強度)[8-10]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用IBM公司SPSS 23.0軟件對所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析:以n(%)表示研究中計數(shù)資料，并進行x2檢驗；以(x-±s)表示研究中計量資料，并進行t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義；診斷價值分析采用ROC曲線分析，曲線下面積Az＞0.500表示具有診斷價值，Az值越大表示診斷價值越大。

2 結果

2.1 兩組患者病變部位影像學表現(xiàn)

兩組患者眼眶單側及雙側增生，增生組織邊界清晰、不清晰以及病變組織累及≥2象限的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學意義(x2=1.19，x2=1.63，x2=0.21；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者掃描信號強度及流空效應發(fā)生率比較

觀察組中10例(占37.04%)發(fā)生流空效應，對照組中20例(占90.91%)發(fā)生流空效應，觀察組流空效應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=14.82，P＜0.05)；兩組患者T1WI、T2WI及DWI信號值分段比較無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者T1WI、T2WI及DWI信號強度及流空效應發(fā)生率比較[例(%)]

表4 不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的靈敏度、特異度及ROC曲線分析(%)

表1 兩組患者病變部位影像學表現(xiàn)比較[例(%)]

2.3 兩組患者ADC值及CER值比較

觀察組患者ADC值[(0.75±0.11)×10-3mm2/s]明顯小于對照組[(1.32±0.27)×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.29，P＜0.05)；觀察組患者CER值(1.37±0.13)明顯低于對照組患者(1.78±0.25)，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.96，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者ADC值及CER值比較±s)

表3 兩組患者ADC值及CER值比較±s)

注：表中ADC為表觀彌散系數(shù)；CER為信號強度比值。

組別 例數(shù)(n) ADC值(×10-3 mm2/s) CER值觀察組 27 0.75±0.11 1.37±0.13對照組 22 1.32±0.27 1.78±0.25 t值 9.29 6.96 P值 0.00 0.00

2.4 不同診斷模式診斷效能比較

不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的敏感度、特異度及ROC曲線分析，ADC值診斷敏感度最高(88.89%)，“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效應”診斷的特異度均高達100%；ROC曲線分析顯示，ADC值、CER值、“ADC值+CER值”以及“ADC值+CER值+流空效應”的曲線下面積均＞0.8，具有較高的診斷價值，其中ADC值診斷的曲線下面積(95%CI)最高[0.944(0.649～0.840)]，診斷價值亦最高，見表4、如圖1所示。

圖1 不同診斷模式診斷眼眶原發(fā)性淋巴瘤的ROC曲線示圖

3 討論

眼眶增生性疾病種類多樣，眼眶原發(fā)性淋巴瘤的臨床癥狀亦不具特異性，因此對炎性假瘤、淚腺腫瘤等任何轉移性病變及炎性反應引起的增生團塊都需要與眼眶原發(fā)性淋巴瘤鑒別，進而為患者制定相應的治療方案，而誤診和漏診都將對患者生命健康造成嚴重影響[11-12]。影像學檢查是眼眶淋巴瘤臨床診斷的重要手段，常見的檢查主要有眼眶CT、彩色多普勒超聲以及MRI。眼眶CT對眼眶淋巴瘤病灶位置以及范圍確定具有較高價值，彩色多普勒超聲則用于對病灶部位血流情況及其與周圍組織關系的判斷，二者對良惡性增生的診斷效果均不顯著。MRI用于眼眶原發(fā)性淋巴瘤的診斷，不僅能對病灶位置和周圍組織受累情況有效判斷，還能對病變組織的病變類型進行診斷，具有較高的診斷價值[13-14]。

在MRI檢查中，臨床一般通過動態(tài)增強和(或)DWI分析增生組織信號值，并通過定性分析診斷其良惡性。動態(tài)增強成像中腫瘤信號發(fā)生顯著增強，且勾勒出腫瘤靶區(qū)域效果較好，對診斷后放化療的實施具有較高價值。而DWI是無創(chuàng)檢查人體內(nèi)水分子彌散運動的唯一途徑，其主要原理是人為在某個方向設立不均勻擴散的梯度磁場，再反方向設立一個強度與時間完全相同的磁場，使體內(nèi)移動的質子出現(xiàn)體素信號衰減。由于水分子在體內(nèi)做無規(guī)律擴散運動，因此當水分子擴散自由度越高時，其擴散距離亦越高，信號衰竭越快。DWI通過施加場強前后體內(nèi)水分子的擴散程度來檢查水分子擴散能力及狀態(tài)，從而反應組織結構特征[15-17]。由于人體中水的彌散系數(shù)受較多因素影響，無法準確判定，故通常以ADC值來評價水分子的擴散運動，ADC值越高，表明腦組織中水分子彌散運動越活躍。由于DWI對水分子的高度敏感性，因此被廣泛應用于神經(jīng)系統(tǒng)病變以及組織惡性病變的早期檢查當中。眼眶原發(fā)性淋巴瘤為惡性病變，其病變組織細胞增殖活躍，細胞內(nèi)水容量上升顯著，細胞外液向細胞內(nèi)轉運水的速度加快，水分子的擴散自由度明顯下降，在DWI中即表現(xiàn)為ADC值下降明顯。通過ADC值診斷的原理在于淋巴瘤細胞密度高，細胞間隙小，擴散受限更加明顯，同時良性增生組織常伴有間質水腫，可導致ADC升高[18-20]。

眼眶原發(fā)性淋巴瘤組織的信號值和血流情況與良性組織亦有明顯區(qū)別:眼眶淋巴瘤組織信號值可出現(xiàn)下降，更接近于同側顳肌而表現(xiàn)為CER值降低；其組織內(nèi)血流更豐富，因而更容易發(fā)生流空效應。本研究結果顯示，眼眶原發(fā)性淋巴瘤組織與良性增生組織在增生位置、邊界、病灶累及范圍情況，以及T1WI、T2WI和DWI信號值分段比較均無顯著性差異，但眼眶原發(fā)性淋巴瘤組織的血管流空效應發(fā)生率更高，ADC值以及CER值均顯著低于良性增生組織。通過以ADC值、CER值、“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效應”診斷的靈敏度和特異度分析顯示，通過ADC值診斷的靈敏度較高，“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效應”雖能提高眼眶原發(fā)性淋巴瘤的診斷特異度，但其靈敏度更低；對4種診斷模式進行ROC曲線分析可知，以ADC值診斷的曲線下面積最大，診斷價值最高。

MRI用于眼眶原發(fā)性淋巴瘤的臨床診斷具有可行性，通過DWI聯(lián)合檢測組織ADC值具有較高的診斷價值，值得在臨床推廣使用。