張傳寅，梁鐘鳴，王興元，周建偉，馬 臺，胡玉平，王史正，張燕鵬，李玉軍，張 亮，蔣 毅

骨盆骨折多因高能量創(chuàng)傷所致，其致死率和致殘率均較高[1]。如何第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并針對骨盆骨折進(jìn)行有效處理是提高救治效果的關(guān)鍵，其不但有利于及時(shí)控制患者的創(chuàng)傷程度，而且在降低治療期間相關(guān)并發(fā)癥、改善患者預(yù)后方面有重要意義[2]。軟組織損傷屬于一種骨科疾病，在臨床極為常見，發(fā)病機(jī)制為骨組織在長期超負(fù)荷工作、牽拉、擠壓等作用下受到損傷，主要分為碾壓傷類、挫傷類、扭傷類等。

骨科損害控制理論最早應(yīng)用于20世紀(jì)90年代，作為一種新型的創(chuàng)傷控制理論[3]，其從患者臨床癥狀出發(fā)，結(jié)合患者創(chuàng)傷程度和生理?xiàng)l件，進(jìn)行針對性的早期初始、快速、暫時(shí)簡單處理[4]，待機(jī)體情況好轉(zhuǎn)后再行后期確定性治療，以最大限度的減少對患者的生理干預(yù)，為手術(shù)治療、術(shù)后痊愈創(chuàng)造機(jī)會，改善患者預(yù)后[5]。該理論目前較多的應(yīng)用于脊柱四肢骨折、全身多發(fā)傷等處理。本研究探討了基于損害控制理論手術(shù)治療在骨盆骨折合并全身軟組織損傷中的應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

2012年1月—2016年12月華山北院寶山分院(仁和醫(yī)院)骨科、華山醫(yī)院骨科及上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的骨盆骨折合并全身軟組織合并多發(fā)傷患者80例，按照治療方法不同分為兩組，各40例，損害控制組：男性25例，女性15例；年齡18～50歲，平均43.2歲；致傷原因:道路交通傷28例，高空墜落傷10例，砸壓傷2例；受傷后入院時(shí)間：30min～6h，平均(125.5±12.0)min；骨盆骨折Tile’s/AO分類：A類者10例，B類者20例，C類者10例；全身軟組織損傷類型：擦傷12例，挫傷8例，挫裂傷7例，刺割傷6例，撕裂或撕脫傷4例，咬傷3例。常規(guī)手術(shù)組：男性26例，女性14例；年齡18～50歲，平均43.3歲；致傷原因:交通傷29例，高空墜落傷8例，砸壓傷3例；受傷后入院時(shí)間：30min～6h，平均(125.0±12.5)min；骨盆骨折Tile’s/AO分類：A類者11例，B類者19例，C類者10例；全身軟組織損傷類型：擦傷11例，挫傷9例，挫裂傷8例，刺割傷5例，撕裂或撕脫傷5例，咬傷2例。兩組性別、年齡、致傷原因、受傷后入院時(shí)間、骨盆骨折Tile’s/AO分類等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲的中青年，文化程度在初中級以上；經(jīng)臨床癥狀與病史、影像學(xué)檢查確診，合并全身軟組織損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾實(shí)施脊柱四肢及骨盆手術(shù)治療者；合并凝血功能障礙者；合并全身感染者；合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；合并精神疾病者；拒絕入組者。所有患者入組前簽署手術(shù)知情同意書，且申報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號201204102)。本研究無脫落病例與剔除病例。

2 方法

常規(guī)手術(shù)組行常規(guī)手術(shù)治療，如針對骨盆骨折合并大出血、腹膜后血腫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等具有手術(shù)指征患者，及時(shí)行手術(shù)治療挽救生命，待二期再行骨盆骨折治療，對生命體征相對穩(wěn)定者則實(shí)施一期骨盆骨折手術(shù)治療。損害控制組在損害控制理論指導(dǎo)下行相關(guān)治療，并將其分為3個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)，首先針對活動性出血，進(jìn)行針對性處理并有效控制，對于骨盆骨折出血者則行外固定支架固定止血處理，隨后將患者迅速轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室并加強(qiáng)對患者病情觀察與治療，及時(shí)糾正凝血功能障礙、機(jī)體酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)失調(diào)，補(bǔ)充血容量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，確保呼吸道通暢，加強(qiáng)對患者腎臟功能保護(hù)等。待患者病情穩(wěn)定后，行分期手術(shù)治療，對于需手術(shù)治療的骨盆骨折者，在充分排除手術(shù)禁忌證后于全身麻醉下實(shí)施手術(shù)治療。并依據(jù)骨盆骨折類型，選擇鋼板重建，椎弓根釘支架皮內(nèi)微創(chuàng)內(nèi)固定或外固定治療等。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組臨床治療效果以及治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。

4 骨盆骨折治療效果評價(jià)

采用Matta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：其中優(yōu)秀為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距在4mm以內(nèi)，良為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距在4～10mm之間，一般為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距10～20mm之間，差為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距超過20mm。優(yōu)良率%=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組初次手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間比較

損害控制組初次手術(shù)耗時(shí)短于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中出血少于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，總住院時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

2 兩組臨床效果比較

損害控制組治療效果中優(yōu)良率顯著高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

3 兩組治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥比較

損害控制組發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、呼吸衰竭及靜脈血栓的比例顯著低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

典型病例見圖1。

表1 兩組初次手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間比較

表2 兩組臨床效果比較(例，%)

表3 兩組治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥比較(例，%)

a b

圖1 患者男性，28歲，創(chuàng)傷致髖部疼痛伴活動障礙1h，診斷為骨盆骨折(右側(cè)恥骨支骨折，右側(cè)髖臼粉碎骨折，波及前后柱，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離)，合并全身多出軟組織擦傷。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)后3d X線片

討 論

骨盆骨折雖僅占全身骨折的3%，但屬于高能損傷骨折[6]，其中嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨盆骨折病死率超過5%甚至高達(dá)30%[7]，對于開放性骨盆骨折患者病死率則接近50%[8]，屬于極為嚴(yán)重的骨折類型。對于ISS超過17分患者，可能因引起全身多器官功能障礙甚至功能衰竭，導(dǎo)致死亡[9]。相對于其他部位骨折，骨盆環(huán)斷裂引起的大出血為危及患者生命最常見的原因。損害控制理論主要是針對急診需實(shí)施手術(shù)治療，且生命體征不平穩(wěn)者，通過盡量減小醫(yī)源性損傷程度進(jìn)而處理危及生命的傷害[10]，同時(shí)加強(qiáng)對患者復(fù)蘇，從而有計(jì)劃的分期手術(shù)治療非致命性創(chuàng)傷的理論。近年來越來越多的應(yīng)用于創(chuàng)傷外科危重患者的救治。

本研究損害控制組在損害控制理論指導(dǎo)下針對骨盆骨折合并多發(fā)傷患者行手術(shù)治療，相對于常規(guī)處理，針對兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，損害控制組手術(shù)耗時(shí)短于常規(guī)手術(shù)組，術(shù)中出血少于常規(guī)手術(shù)組，總住院時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)組，本文結(jié)果與賓小平[11]研究相符，實(shí)施損害控制理論，其手術(shù)時(shí)間在240min左右，術(shù)中出血在1 000mL左右，術(shù)后住院時(shí)間在1個(gè)月左右。提示在損害控制指導(dǎo)下針對骨盆骨折合并多發(fā)傷患者行手術(shù)治療，其手術(shù)時(shí)間顯著縮短、術(shù)中出血明顯減少，且可有效縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)針對兩組臨床效果比較發(fā)現(xiàn)，損害控制組治療效果中優(yōu)良率顯著高于常規(guī)手術(shù)組，與譚春興等[12]研究報(bào)道其臨床治療有效率達(dá)到90.0%相接近。說明在損害控制理論指導(dǎo)下針對骨盆骨折合并多發(fā)傷患者行手術(shù)治療，可顯著提高臨床治療效果。最后針對兩組治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，損害控制組發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷、切口感染、呼吸衰竭及靜脈血栓的比例顯著低于常規(guī)手術(shù)組，損害控制組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，顯著低于常規(guī)手術(shù)組的40.0%，此結(jié)果與李敬中等[13]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率在10%以內(nèi)相符。證實(shí)在損害控制理論指導(dǎo)下針對骨盆骨折合并多發(fā)傷患者行手術(shù)治療，其手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)更理想。

損害控制組在損害控制理論指導(dǎo)下，早期進(jìn)行急救與復(fù)蘇，針對活動性出血進(jìn)行處理，并將不穩(wěn)定骨盆骨折進(jìn)行輔助固定，從而轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性骨折，及時(shí)糾正凝血功能障礙、機(jī)體酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)失調(diào)，補(bǔ)充血容量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[14]，確保呼吸道通暢，加強(qiáng)對患者腎臟功能保護(hù)等，為進(jìn)一步救治爭取時(shí)間[15]。必要時(shí)先行外固定架處理不穩(wěn)定骨盆骨折從而穩(wěn)定骨盆環(huán)，提高止血效果，并為后續(xù)治療提供清晰視野，降低手術(shù)難度。結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)室的治療，有效的糾正凝血障礙、代謝性酸中毒以及低體溫，維持心肺功能，加強(qiáng)對重要臟器的功能支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在損害控制理論指導(dǎo)下對骨盆骨折合并多發(fā)傷者行手術(shù)治療，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，進(jìn)而提高臨床治療效果。