梁治權(quán)，張 凱

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(烏魯木齊 830054)

主題詞 下肢深靜脈血栓/中西醫(yī)結(jié)合療法 @舒筋活血湯 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折、骨性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等的主要手段，往往需要通過外科技術(shù)將人工生物材料合成的假體植入體內(nèi)代替患病髖關(guān)節(jié)功能，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，因該手術(shù)具備切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。越來越多的臨床報道[2-3]指出，術(shù)后行動不便、長期臥床休養(yǎng)、麻醉藥物、手術(shù)操作及圍術(shù)期生理、心理狀態(tài)等均可影響患者血液狀態(tài)，尤其是老年患者身體各項臟器功能下降、免疫低下，術(shù)后恢復(fù)進程慢，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常伴下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)。DVT發(fā)生與手術(shù)刺激、患肢活動受限所致的血液學(xué)變化相關(guān)，下肢DVT一旦發(fā)生，可能會引起肺和腦等器官栓塞、頑固性小腿潰瘍等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量[4]。目前治療多采用低分子肝素，但治療后DVT發(fā)生率仍然偏高，其中5%左右DVT患者會因肺栓塞死亡[5]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT有一定經(jīng)驗，本研究旨在探討舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1 一般資料 病例選自本院2014年5月至2016年6月期間82例老年患者，均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)入院順序?qū)⒁陨匣颊唠S機分為觀察組(41例)和對照組(41例)。觀察組中，男23例，女18例，年齡65～81歲，平均(72.18±5.26)歲，股骨頸骨折15例，髖關(guān)節(jié)炎13例，股骨粗隆間骨折9例，股骨頭壞死4例，左側(cè)22例，右側(cè)19例。對照組中，男22例，女19例，年齡65～83歲，平均(73.66±5.81)歲，股骨頸骨折16例，髖關(guān)節(jié)炎12例，股骨粗隆間骨折8例，股骨頭壞死5例，左側(cè)21例，右側(cè)20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔?，本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲以上患者；②有明顯的髖關(guān)節(jié)疾患者；③初次發(fā)病者；④符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床指征者；⑤術(shù)前超聲檢查無DVT者；⑥術(shù)前無出血傾向或凝血障礙者；⑦近期未使用抗凝或止血藥物者術(shù)前認(rèn)知功能正常，可正常溝通交流；⑧簽署手術(shù)知情同意書；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①65歲以下患者；②既往接受髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；③對低分子肝素或舒筋活血湯有效成分過敏者；④術(shù)前明確存在肝腎功能不全及心腦血管重大疾??；⑤有局麻藥過敏史及酒精或藥物依賴史；⑥不配合治療，依從性低者。

2 治療方法 兩組患者均經(jīng)硬膜外麻醉，通過髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，置入非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)假體，所有患者手術(shù)治療由同一組醫(yī)師操作。

對照組：低分子肝素鈉注射液(國藥準(zhǔn)字H20090246)皮下注射。術(shù)后6 h第一次注射，以后每日注射一次，0.4 ml/次，連續(xù)14 d。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服舒筋活血湯。舒筋活血湯配方如下：桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索、防己各10 g，當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、骨碎補各15 g，黃芪30 g，甘草5 g。200 ml水煎煮，早晚分2次加熱溫服，連續(xù)14 d。

3 觀察指標(biāo) 血液相關(guān)指標(biāo)檢測：于用藥前后采集患者靜脈血，采用全自動血液分析儀對凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)和D-二聚體(D-dimer，D-D)進行檢測。

于用藥前，用藥第7天和第14天測量兩組患者下肢周徑(髕骨上緣約15 cm處)，每次重復(fù)測量3次，取平均值。計算患側(cè)周徑和健側(cè)周徑之間差值; 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]評價兩組患者疼痛情況。

術(shù)后若患者下肢突然疼痛或腫脹，立刻進行下肢靜脈超聲檢查，診斷是否有DVT發(fā)生，并進行統(tǒng)計。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，所有患者PT、APTT、FIB、D-D及VAS評分等計量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比行t檢驗；DVT發(fā)生率等計數(shù)數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組血液指標(biāo)比較 兩組用藥前PT、APTT、FIB和D-D沒有明顯差異(P>0.05)，用藥后兩組PT和APTT顯著升高，F(xiàn)IB和D-D水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組升高或下降幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血液指標(biāo)比較

注：與用藥前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

2 兩組下肢周徑之差比較 用藥前，兩組健康和患側(cè)下肢周徑之差無明顯差異(P>0.05)，用藥后第7天和第14天，兩組下肢周徑之差顯著下降(P<0.05)，且觀察組下降幅度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組下肢周徑之差比較(cm)

注：與用藥前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

3 兩組VAS評分比較 用藥前，兩組患者疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),用藥后第7天和第14天,兩組患者VAS評分顯著下降，且觀察組下降幅度顯著大于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評分比較(分)

注：與用藥前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

4 兩組下肢DVT發(fā)生率比較 兩組用藥后，觀察組下肢DVT發(fā)生有2例，發(fā)生率為4.88%，對照組下肢DVT發(fā)生有8例，發(fā)生率為19.51%，觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.10，P<0.05)。

討 論

近年來，我國老齡化進程日漸加快，加之老年人對生活質(zhì)量改善方面的要求逐漸增強，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床廣泛運用以矯正畸形、緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動能力，尤其是近年來臨床上人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷取得進步，材料學(xué)迅速發(fā)展，其已成為治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的臨床療效較以往大大提高，尤其是可適用于大多數(shù)老年髖關(guān)節(jié)疾病患者，如關(guān)節(jié)炎、骨折、股骨頭壞死等[7]。但目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對操作技術(shù)要求仍較高，加上切口較大，術(shù)中大面積組織(如股骨近端髓腔)暴露、術(shù)后疼痛明顯，尤其是老年患者疼痛耐受度低，術(shù)后需更長時間靜養(yǎng)休息[8]。而老年患者長期臥床所致的靜脈回流減慢、手術(shù)創(chuàng)傷所致的機體高凝改變等均是誘發(fā)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DTV發(fā)生的因素之一，作為骨科手術(shù)患者圍術(shù)期十分常見的并發(fā)癥，DVT可發(fā)生于全身主干靜脈，特別是雙下肢[9]。雖然可采用常規(guī)劑量低分子肝素、利伐沙班等藥物預(yù)防DVT的發(fā)生，但由于不同患者實際情況存在個體化差異，如年齡、病情程度、相關(guān)病史等，無法有效降低或避免DVT的發(fā)生，尤其是單獨用藥安全性欠佳[10-11]。

下肢DVT中醫(yī)病機為長期臥床和創(chuàng)傷致使機體氣血運行受阻、瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，營血回流不暢，屬于“股腫”范疇[12]。從中醫(yī)病機入手，補氣、活血、化瘀、強筋健骨方可預(yù)防下肢DVT發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，用藥后觀察組凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB、D-D的改善效果明顯優(yōu)于對照組，其中APTT是臨床常用的篩選內(nèi)源凝血系統(tǒng)試驗及檢測因子Ⅸ、Ⅷ、Ⅻ、Ⅺ的敏感指標(biāo)，時間縮短則提示Ⅷ活性增強、血液高凝狀態(tài)、血栓性疾病等；PT是外源性凝血的測定途徑，是評價因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ水平的敏感指標(biāo)，時間縮短則提示高血脂及高凝狀態(tài)等；FIB屬于糖蛋白的一種，經(jīng)凝血酶水解后形成肽A、B，最終形成纖維蛋白，起止血作用，但其水平異常升高往往提示血液高凝狀態(tài)；作為纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的片段，D-二聚體又是靜脈血栓纖維基質(zhì)的特異性降解產(chǎn)物，其在繼發(fā)性纖溶亢進時或血液處于高凝狀態(tài)時會特異性升高，往往提示機體凝血系統(tǒng)、繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的激活及血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)被打破，故D-二聚體被認(rèn)為是理想的血液凝血功能異常的標(biāo)志物[13-14]。由此可見，舒筋活血湯可有效改善老年患者血液高凝狀態(tài)。同時，用藥后第7天和第14天，觀察組下肢周徑之差和VAS評分降低幅度顯著大于對照組，下肢DVT發(fā)生率顯著低于對照組，由此證實舒筋活血湯聯(lián)合低分子肝素可改善患者機體高凝狀態(tài)，減少疼痛，降低下肢DVT發(fā)生率。究其原因，舒筋活血湯中由桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索、防己、當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、骨碎補、黃芪和甘草等組成。其中桃仁、紅花可活血祛瘀、除濕祛腫，川芎、赤芍和當(dāng)歸可理氣補血，加強活血化瘀之功效。黃芪、防己可補氣益氣、調(diào)節(jié)免疫、生肌消腫、祛風(fēng)止痛。牛膝、續(xù)斷和骨碎補可通經(jīng)健骨、定經(jīng)止痛，延胡索可推動氣機運行，加強止痛作用，諸藥予以甘草調(diào)和，共行補氣活血、化瘀止痛、強筋健骨之功效，繼而有助于改善患者下肢腫脹、疼痛癥狀，減少血栓形成?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可通過阻礙血小板凝集，從而達(dá)到抗血栓目的；赤芍和桃仁提取物可降低血液黏度和FIB水平，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，具有顯著抗血栓作用[15-16]。此外，低分子肝素可促進凝血因子Xa滅活，阻斷凝血酶轉(zhuǎn)化過程[17]，其協(xié)同舒筋活血湯可共同發(fā)揮抗凝作用，更具針對性。

綜上所述，舒筋活血湯具有補氣活血、化瘀止痛、強筋健骨功效，其有效成分協(xié)同低分子肝素共同抗凝，改變機體高凝狀態(tài)，從而減少下肢DVT發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者下肢腫痛癥狀。