劉 歡，周建忠，王 苗，汪秀梅，周 鈺△

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科(烏魯木齊830000)，2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院針灸推拿科(昌吉831100)

主題詞 中風(fēng)/針刺療法 穴，水溝 穴，內(nèi)關(guān) 穴，曲池

中風(fēng)是指一切在供應(yīng)腦的血管壁病變或血流障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的缺血或者出血，及其引起的短暫或持久、局部或彌漫的腦損傷[1]。而腦部血管病變通常會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生不可逆損傷從而引起下行傳導(dǎo)通路的破壞，導(dǎo)致手指出現(xiàn)屈伸功能障礙，主要變現(xiàn)為掌指、指間關(guān)節(jié)屈曲痙攣、伸展受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。石學(xué)敏院士根據(jù)腦血管病的兩大癥狀：甚至障礙和肢體癱瘓，提出中風(fēng)病的根本原因是“竅閉神匿”，“神不導(dǎo)氣”，從而確立“醒腦開(kāi)竅”針刺法，經(jīng)歷30多年臨床實(shí)踐證實(shí)，“醒腦開(kāi)竅”針刺法用于治療中風(fēng)后癥狀療效顯著[5]。本研究通過(guò)采用針刺治療中風(fēng)后手指過(guò)屈取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 全部病例均為2015年 3月至2016年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院門(mén)診和住院患者，采取隨機(jī)對(duì)照的方法，將受試者隨機(jī)分為針刺治療組(30例)和巴氯芬治療組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在35～70歲；符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；首次腦梗死，CT或MRI有明確責(zé)任病灶；臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓，呈痙攣性，肌張力增高，鍵反射亢進(jìn)，手指屈曲，Brunn strom 手功能評(píng)定在Ⅲ-V級(jí)，痙攣的Ashworth 評(píng)定癱瘓肢體肌張力>0級(jí)，并且≤Ⅲ級(jí)；病程在半月至半年者；近期未服用過(guò)鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛劑；患者知情且簽署同意書(shū)。針刺治療組中男性17例，女性13例，平均年齡(62.02±7.98)歲，病程(20.35±5.36)d，左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱10例，巴氯芬治療組男性18例，女性12例，平均年齡(60.98±8.56)歲，平均病程(17.52±5.36)d，左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱14例，兩組患者在性別組成、平均年齡、平均病程、偏癱部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有患者均接受改善腦循環(huán)、降血壓、血脂，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，經(jīng)心電圖、血常規(guī)檢查正常后接受針刺治療及巴氯芬治療。針刺組：取穴為水溝、內(nèi)關(guān)、曲池、外關(guān)、合谷、八邪、后溪。操作：患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，先針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，上肢伸直，掌心向上，直刺0.5～1寸，用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min；水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；曲池，直刺0.5～1寸，用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，外關(guān)，直刺0.5～1寸，提插瀉法，使針感傳導(dǎo)到手指末端；合谷，針向拇指及三間穴，進(jìn)針1～1.5寸，提插瀉法，使患者拇指抽動(dòng)或五指自然伸展為度；八邪，直刺0.5～1寸，提插補(bǔ)法，使針感傳導(dǎo)到各手指末端，手指自然伸展為度；后溪，直刺0.5寸，提插瀉法，使手指自然伸展為度；留針30 min。每日治療1次，每周治療5次休息2 d，共治療30 d。巴氯芬藥物組：口服巴氯芬片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20090138，規(guī)格：每片10 mg),初始計(jì)量為5 mg，3次/d，每隔3 d增加5 mg，直至病人劑量為每日30 mg，共治療30 d，根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療效果，治療前后中醫(yī)癥候積分、手指痙攣程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NISS)、中醫(yī)癥侯積分和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況及檢測(cè)兩組患者治療前后cAMP、cGMP、IP3、DAG水平。分別取兩組患者治療前和治療后空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)cAMP、cGMP、IP3、DAG的表達(dá)含量，具體操作方法按照相應(yīng)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效比較：評(píng)分的計(jì)算公式采用尼莫地平法[7]即積分減少=[治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100% ,以百分?jǐn)?shù)表示。臨床治愈：積分減少≥90%；顯效：積分減少60%～89%；有效：積分減少20%～59%；無(wú)效：積分減少<20%。

肌張力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痙攣程度采用Ashworth分級(jí)評(píng)定[8]。Ashworth分級(jí)目前也是我國(guó)較為權(quán)威性的對(duì)肌張力的評(píng)價(jià)方法。以掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)為觀測(cè)對(duì)象，判斷治療前后肌張力變化情況及臨床癥狀的改善。0級(jí)計(jì)0分；I級(jí)計(jì)2分；Ⅰ+級(jí)計(jì)4分；Ⅱ級(jí)計(jì)6分；Ⅲ級(jí)計(jì)8分。

掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定：以拇指尖與手掌的距離計(jì)分。0分：對(duì)掌到小指基部；2分：對(duì)掌到小指尖；4分：對(duì)掌到第4指尖；6分：對(duì)掌到第3指尖；8分:對(duì)掌到第2指尖；10分：不能對(duì)掌。

神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分》[9]和中醫(yī)癥候積分量表[10]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床治療效果 針刺治療組患者臨床治療總有效率為86.67%(26/30)，巴氯芬藥物組治療總有效率為56.67%(17/30)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果[例(%)]

2 兩組患者治療前后痙攣程度比較 針刺治療組治療15天后與治療前比較(P<0.05)，治療30 d后與治療前比較(P<0.05)；巴氯芬藥物組治療15 d后與治療前比較(P>0.05)，治療30 d后與治療前比較(P>0.05)。兩組患者治療15 d后組間比較(P<0.05)，治療30 d后組間比較(P<0.05)，提示針刺治療組在改善患者手痙攣程度較巴氯芬藥物治療更加顯著，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后痙攣程度比較(例)

3 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分比較 針刺治療組治療15 d后和30 d后與治療前比較，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善(P<0.05)，巴氯芬藥物組治療15 d后和30 d后與治療前比較， 掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善(P<0.05)。兩組患者治療15 d后和30 d后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分比較

注：治療前比較，*P<0.05

4 兩組患者NISS評(píng)分和中醫(yī)證候積分直屬評(píng)分量表比較 兩組患者治療前NISS評(píng)分和中醫(yī)證候積分差異不顯著，治療后兩組患者NISS評(píng)分和中醫(yī)證候積分均顯著改善，且針刺治療組患者NISS評(píng)分和中醫(yī)證候積分較巴氯芬藥物組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

5 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標(biāo)變化 與治療前相比，治療后兩組患者cAMP、cGMP、IP3、DAG均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與巴氯芬藥物組比較，針刺組患者cAMP含量顯著增加，而cGMP、IP3和DAG含量明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者NISS評(píng)分和中醫(yī)證候積分評(píng)分量表比較(分)

注：治療前比較，*P<0.05；與巴氯芬藥物組比較，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后cAMP、cGMP、PI3、DAG指標(biāo)變化

6 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均為發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療后經(jīng)復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能未發(fā)現(xiàn)異常改變。

討 論

研究顯示，中風(fēng)后約有80%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，其中手指過(guò)屈是主要運(yùn)動(dòng)功能障礙之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。中風(fēng)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，一般遵循Brunnstrom偏癱六階段理論，其中痙攣程度與偏癱患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[12]。γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦和脊髓中主要的抑制性遞質(zhì)，但它不能通過(guò)血腦屏障，GABA通過(guò)β碳原子連接對(duì)位氯苯簇即轉(zhuǎn)變?yōu)榘吐确遥瑥亩ㄟ^(guò)血腦屏障[13]。巴氯芬的主要作用是激動(dòng)GABA的β受體，通過(guò)突觸抑制興奮性氨基酸，促進(jìn)中間神經(jīng)元的活動(dòng)，降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，并使神經(jīng)元內(nèi)K+、Ca2+離子外流形成超級(jí)化作用，是椎體束受損引起的手指功能障礙得到緩解，降低肌張力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[14]。本研究顯示，采用巴氯芬藥物治療能夠起到緩解患者手指過(guò)屈痙攣程度，改善患者手指關(guān)節(jié)運(yùn)功功能和降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分及中醫(yī)證候積分，有利于手指功能恢復(fù)。

研究顯示，cAMP/PKA、IP3/Ca2+、DAG/PKC等信號(hào)通路與機(jī)體關(guān)節(jié)功能的骨代謝過(guò)程有關(guān)[15]。信號(hào)通路cGMP/PKG信號(hào)通路途徑在成骨細(xì)胞成熟礦化過(guò)程中具有重要作用。針刺治療后cAMP含量增加，cGMP含量下降，cAMP/cGMP能夠通過(guò)影響細(xì)胞膜成分的結(jié)構(gòu)和功能，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制肌醇磷脂代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+的流入，介導(dǎo)血管平滑肌的松弛反應(yīng)[16]。而肌醇磷脂是細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要途徑，IP3與DAG是兩個(gè)關(guān)鍵的第二信使，其對(duì)于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能尤其是在調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)方面起著重要作用，其信號(hào)通路為IP3-Ca2+和DAG/PAC途徑調(diào)節(jié)Ca2+，IP3通過(guò)作用于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的受體而引起Ca2+的釋放，使胞內(nèi)Ca2+濃度升高，而DAG-PKC途徑通過(guò)增強(qiáng)AC活性，降低環(huán)磷酸腺苷，促進(jìn)細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入細(xì)胞。本研究顯示，兩組患者cAMP含量顯著升高，cGMP含量明顯減少，同時(shí)兩組患者IP3和DAG含量均下降，抑制細(xì)胞Ca2+流入，有利于平滑肌松弛，降低肌張力，從而患者手指過(guò)屈的癥狀，而針刺組上述指標(biāo)要明顯優(yōu)于巴氯芬藥物組，說(shuō)明針刺在改善患者手指功能障礙方面要優(yōu)于巴氯芬藥物治療。

中風(fēng)后手指屈伸功能障礙在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中散見(jiàn)于“中風(fēng)”、“非風(fēng)”等相關(guān)病癥中，是中風(fēng)后一系列癥候群?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華岫之按：“若肢體拘攣，半身不遂，……此本體先虛，風(fēng)陽(yáng)夾痰火壅塞，以致脈絡(luò)失和”，其中脈絡(luò)瘀阻、營(yíng)衛(wèi)失和、筋脈失養(yǎng)所致。石學(xué)敏院士的“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄟ\(yùn)用于中風(fēng)后痙攣性偏癱尤其是中風(fēng)后手指過(guò)屈的臨床治療效果顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過(guò)強(qiáng)烈的局部針刺作用，可以促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，提高局部新陳代謝，增加患指神經(jīng)肌肉的敏感性，改善肌肉、肌腱、筋膜的功能，可以達(dá)到治療屈伸障礙的目的。本研究取手陽(yáng)明經(jīng)中曲池、合谷、外關(guān)等穴，外關(guān)為八脈交會(huì)穴，通于陽(yáng)維脈，調(diào)節(jié)六陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，主治上肢痿痹不遂等病癥，針刺合谷穴有利于調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，舒利關(guān)節(jié)，針刺八邪、合谷穴可使局部淤閉的經(jīng)脈氣血疏通，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，有利于手功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，針刺治療組在臨床治療效果、手指痙攣狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及中醫(yī)證候積分的改善程度均明顯優(yōu)于巴氯芬藥物治療組，說(shuō)明針刺作為一種外來(lái)刺激，通過(guò)作用于腧穴將信息傳遞到腦部，腦部通過(guò)cAMP/PKA、IP3/Ca2+、DAG/PKC等信號(hào)通路來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，從而降低肌肉張力，促進(jìn)手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，針刺治療中風(fēng)后指過(guò)屈有顯著改善作用，其效果明顯優(yōu)于巴氯芬治療，通過(guò)提高cAMP水平和降低cGMP、IP3、DAG水平，介導(dǎo)Ca2+超載，降低肌肉張力，從而促進(jìn)手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。